А. Корреале.
Эмпатия при работе с психотическими состояниями в группе,
проходящей в учреждении.
A. Correale. «Empathy with Psychotic States in the Institutional Group»//Group
Analysis, Vol.32 (1999) — перевод Пажильцева И.В.
Клинический случай с психотическими пациентами показал, что значительное
продвижение будет сделано тогда, когда будет решена фундаментальная проблема более
легкого установления эмпатии. Могут ли эмоциональная состояния этих пациентов
действительно чувствоваться, или, лучше, как может быть активизирован контакт с
людьми, умственная деятельность которых перепутана, противоречива, хаотична, и
время от времени проявляет характеристики, которые являются столь уникальными, что
не могут быть предварительно принятыми? Опыт быть понятым, принятым и
оцененным очень полезен для «Я» психотического пациента, но действительно
сопереживающее понимание настроения этих пациентов чрезвычайно проблематично. Я
предлагаю, что группа является способствующей эмпатии, поскольку ситуация группы
делает возможными сложные сценарии, которые позволяют всем членам войти в
контакт со сложным состоянием психики через идентификацию с некоторыми
аспектами таких сценариев.
Ключевые слова: групп-аналитическая психотерапия, маниакально-депрессивный
психоз, шизофрения
В этой статье, я пытаюсь обращаться к этой проблеме на основе случая в
психотерапевтической группы, проводившейся в отдаленном реабилитационном
учреждении для молодых хронических психотических пациентов. В частности я
пытаюсь показать, что очень важный фактор в терапии — возможно самый важный
фактор для этого типа групп и пациентов — то, что в группе постоянно строятся сценарии
рассказов (Correale, 1995a) — истории, рассказы, фильмы, легенды, воспоминания
детства, череда событий — и то что иногда эти сценарии оказываются значительными.
Время от времени эти сценарии, кажется, точно передают основное эмоциональное
состояние пациента, которое может быть разделено большему или меньшему числом
других членов группы и которое, посредством повествования, может стать понятным и
таким образом вызвать эмпатию (Kiersky и Beebe, 1994; Lichtenberg, 1995).
Состояние «Я» у психотических пациентов.
Психотические пациенты постоянно прилагают усилия, чтобы защищать, восстанавлить
и укреплять себя, чтобы избежать риска диссоциации, фрагментации и разрушения
собственного «Я» [самости, Self] (Correale, 1995b). Согласно моему представлению, «Я»
имеет в основном экзистенциальное качество, которое сопровождает все эмоции и
события, которые были восприняты и помнятся. Поэтому «Я» может быть определено
как восприятие, или скорее ощущение, которое каждый человек имеет из своей
собственной индивидуальности; понимание существования себя как индивидуума —
того, что есть, потому что это — точно я, который существует, отличным от всего
остального (Bollas, 1987; Spence, 1987). Согласно этому пониманию, «Я» можно
рассмотреть как стратификацию воспоминаний, которые определяют путь, которым
человек испытал свое тело, чувства, физическое и эмоциональное воздействие
происходящих событий (Lichtenberg, 1989; Seganti, 1995). Чтобы понять эти
утверждения лучше, обратиться к двум понятиям: психическому фону и
психическому состоянию. Мы могли определить психический фон (Emde, 1988;
Lichtenberg и другие, 1992) как эмоциональное и когнитивное восприятие опыта,
которое не совпадает с определенными эмоциями, переживаемыми в данный момент, но
связанное с эффектом, который эти эмоции имеет на общем психосоматическом
состоянии человека. Stern (1985) отсылает к витальным аффектам, которые понимаются
как эмоции, отличающиеся от дискретных, поскольку они определяются базисным
состоянием целостного субъекта — например, чувство тяжести, легкости, расширения.
Другой способ описывать этот опыт привлекает то, что было определено как
субъективная эффективность (Seganti, 1995), то есть очень общее чувство того, что
субъект может справляться с относительными способностями. Описание
эмоционального опыта неполно, если оно не принимает во внимание, что всякий опыт
всегда принимается по крайней мере двумя путями: сначала, как определенный
эмоциональный опыт; затем относительно эффекта, который этот эмоциональный опыт
имеет в ощущениях человеком себя, например в способности чувствовать себя живым,
участвующим, активным и эффективным. Витальные аффекты и субъективное чувство
эффективности предполагает, что позади факторов, которые оживляют психический мир людей, эмоций, событий — существует психический фон, который служит основным
личным эмоциональным контекстом для отдельных эмоций (Correale, 1997). Очень
важная характеристика этого психического фона — то, что он близко связан с физическим
«Я» (Lichtenberg, 1989). Вместо фантазий и представлений психический фон, по его
собственной природе, имеет поток ощущений, таких как ощущение прочности, тяжести,
энергии и живучести. Поэтому превратности в формировании психического фона
неизбежно презентируются в способе восприятия собственного тела, которое
представляет привилегированное место, которым ограничиваются эти ощущения или
фантазии. Это очень отличается от представления, что некоторые ощущения или
фантазии смещаются или проецируются на тело. Здесь мы сталкиваемся лицом с
фактом, что некоторый глобальный опыт является одновременно и психическим, и
физическим, или скорее, он может быть понят, только если его рассматривать как
психический и физический в одно и то же время. Понятие психического
состояния (Сандер, 1983) исходит из этого. Психическое состояние — общее состояние
взаимосвязи всех перцептивных и эмоциональных систем, которое относится не к
фантазии, а скорее к условиям. Состояние чувствуют как тень, данность,
предварительное условие, и оно может быть схвачено или описано более или менее
косвенно наблюдателем; его всегда трудно выразить словесно. Фактически, психическое
состояние — результат интеграции фигуры и фона, определенных интерактивных и
относительных событий и состояний «Я», который такие события усиливают или
ослабляют. К идее относительно состояния можно приблизиться на основе понятия
позиции Кляйна (1935), то есть что это — не фантазия в действии, а скорее общее
состояние «Я» — фрагментированное, ограниченное, энергичное, способное к
сцеплению, и т.д. Таким образом, «Я», как оно представлено здесь, является
непрерывным измерением психического опыта, состоящего в постоянном
чувствительном и эмоциональном потоке, который кормит ощущение — не фантазии —
того, что является некоторым ‘моим способом быть’ (Lichtenberg и другие., 1992). Я буду
теперь демонстрировать, как эти концепции могут быть применены к психотическим
пациентам. Если мы думаем о «Я» как целостной функции, мы можем представить
способность каждого человека приписать единство, непрерывность и живучесть
эмоциональному и познавательному потоку опыта (Lichtenberg, 1989; Stern, 1985).
Единство, которое проистекает из способности организовать субъективный опыт в
пространстве, даёт законченность и единство множеству ощущений и восприятий и его
можно рассматривать как противоположность фрагментированного опыта (Kohut, 1984).
Непрерывность, которая происходит от временного представления опыта, является
функцией, которая соединяет последовательность событий и вносит вклад в
формирование идеи о продолжительности, ритме и связи между прошлым и будущим
(Wolf, 1991). Восприятие эмоционального потока можно рассматривать как поток опыта
эмоций, которые, каждая в своей последовательности, предлагает идею относительно
источника витальности, которая связывает тело и ментальность в общее чувство
существования.
Психотическая патология.
В свете предшествующих соображений, психоз может быть понят как глубокое
изменение функционирования психического фона, или (если вы предпочитаете) базовых
эмоционально — когнитивных координат. Опыт психотического пациента может быть
понят только в сопоставлении с определенными эмоциями, которые он чувствует в
данный момент, рассматривая их как соответствующий опыт «Я», который их
сопровождает. Я предполагаю, что эмпатия, когда имеют дело с психотическими
состояниями, состоит в способности схватить во всей полноте отношения между
определенной эмоцией и глобальным ощущением «Я» и путь, которым они влияют и
взаимно проникают друг в друга (Lichtenberg, 1995). Необходимо сказать, что терапевты
приученны к дискретным эмоциям — гнев, любовь, зависть, ревность. Сенсорный поток,
который составляет саму эссенцию опыта «Я» (как описано) менее знаком нам, так как
большинство чувств, связанных с потоком опыта «Я», оказываются не только
подсознательными, но и главным образом физическими, телесными и чувственными.
Поэтому мы должны приблизиться к опыту базового чувства себя, который является
дополнительной функцией. Такая функция может быть определена как основанная на
эмпатии иммагинативная функция (Correale, 1995b; Kiersky и Beebe, 1994), где
воображение понимается как способность использовать представления, чтобы выразить
глобальное функционирование «Я». Таким образом становится полезным понятие
сцены, потому что оно составляет рассказ, который связывает (1) состояние «Я», (2)
эмоции, происходящие из отношений и (3) связь всего этого с прошлым опытом. Кратко,
повествование может рассматриваться как синтетическая работа, которая объединяет
воображение, отдельные эмоции и базисные аффекты. Воображение необходимо,
потому что состояние «Я» не вербализуется непосредственно и требует сценариев,
которые служат промежуточными элементами между действительностью опыта и
представлениями. В контексте группы, эмпатия к психотическим состояниям может
быть установлена через исследование нарративных сценариев — синтез воображения и
эмоционального контакта — который позволяет нам понимать намного более точно, как
постоянно переплетается состояние «Я» и эмоциональный опыт отношений.
Группа с хроническими психотическими пациентами.
Обширная литература относительно психотерапевтических групп для хронических
психотических пациентов показывает определенные затруднения в проведении этого
типа групп (Correale и Celli, 1995). Две типичных характеристики — фрагментарность и
конкретность. Фрагментарность отсылает нас к хорошо известной тенденции к
постоянно прерываемым коммуникациям, с отклонениями и частыми прерываниями
темы, производящие эмоциональное утомление терапевта и ощущения бесполезности
(Kibel, 1990). Второе — конкретность — является тенденцией к минимизации и
«сверхупрощению» (Marty и M’Uzan, 1963), с чрезмерным упрощением значений,
эмоционального нивелирования и тенденции избежать эмоциональной созвучности.
Тогда изматывающие и утомляющие ощущения, испытываемые терапевтом,
оказываются охарактеризованными всплывающими фрагментарными чувствами, что
кружат в группе без порядка или управления и которые с силой сталкиваются, но не
связываются (Scala, 1989). Этот способ функционирования может проистекать из факта,
что психотический пациент должен постоянно охранять себя от чувства катастрофы «Я»;
поведения в отношениях чрезвычайно ригидны и имеют тенденцию избегать любой
эмоции из-за риска катастрофы, поддерживаемой хроническим состоянием, которое
может рассматриваться как чрезвычайно твердая защитная гипертрофия поведения и
отношений, которая проецируется из эмоционального опыта.
Очень эффективный путь работы с этими проблемами — тематическое усиление (Corrao,
1979). Согласно этой технике, терапевт не столько озабочен исследованием путей,
которыми индивидуальные члены взаимодействуют друг с другом или символической
ценностью их коммуникаций; вместо этого, он сосредотачивается на создании связей
среди различных вмешательств, так, чтобы существующие темы могли развивать и
продолжаться, а не ослабляться и вскоре исчезать. Эта функция — которая будет
уменьшаться при уточнениях, вопросах, просьбах о разъяснении или невторгающихся
ассоциациях со стороны терапевта — будет развиваться, чтобы стать фактической
викарной функцией способности группы синтезировать и делать ассоциации,
сохраняемой через ревизию фрагментированной организации «Я» индивидуальных
членов. Опыт в группе показывает, что эта техника имеет по крайней мере два
результата. Первое, постепенно усиливается смысл принадлежности к группе,
следовательно укрепляется понимание безопасности, защищённости и индивидуальная
идентичность — «я принадлежу миру, я больше не потерянный странник». Второе, сессии
постепенно начинает развивать паттерны, они становятся постижимыми и
организовываются вокруг центральной темы. Медленно, начинают появляться
существенные сцены.
Клинические примеры.
Метод проведения группы, на которую я буду ссылаться, состоял почти исключительно
из активной беседы, тематического усиления и поддерживания коммуникаций, почти без
интерпретаций. Работа по интеграции была выполнена в течение супервизии и
использовалась на следующей сессии, чтобы усилить эмпатию. Пациенты наслаждались
опытом, и вся группа стала более удовлетворенной и активной отношениями между
пациентами. Обсуждаемая группа изучалась в течение первого года, и на данную
ситуацию влиял факт, что это был их первый опыт, пациенты были должны
почувствовать пользу такого метода. К концу первого года сцены стали более
персонифицированными, каждый пациент, приобретал большее определённости, почти
подобно скульптурам барельефа, становясь более отделёным от фона и создавая все
более и более контрастные эффекты.
Групповые сцены могут классифицироваться на три главных категории: (1) память и
время, (2) тело и его опыт и (3) отношения с другими.
Память и время.
Я суммировал бы тему одним взглядом, например в образе одного из пациентов, который
в течение одной из первых сессий говорил о желании иметь космический корабль,
чтобы путешествовать назад во времени. Стало ясно, что прошлое для него, также как и
для других членов группы, было не другим временем, а другим миром, ставшим
недоступным из-за неизмеримых или космических расстояний. Описывалось много
сцен из фильмов научной фантастики, где для получения доступа к прошлому
требовались не воспоминания, а космические корабли, самолеты, ракеты, машины
которые делают возможным путешествовать со скоростью света. Один пациент
определил, что страна, которую он хотел бы посетить, была покрыта льдом и
блокирована недоступными снежными горами. Другие говорили о заброшенных домах в
отдаленных местах, часто посещаемых призраками, которые возможно были духами
мертвых, которые были наказаны и вечно блуждали среди неизвестных стран. Тема
возвращения домой, которая часто устанавливает эмоциональный тон группы, казалось,
была охарактеризована фантазией вступления в таинственный мир, чьи координаты
защитно потерянны, населенные неподвижными лицами, непостижимыми
эмоциональными реакциями или бессмысленными последовательностями случаев.
Время от времени прошлое было землёй руин, рушащимся по частям городом,
брошеной старой электростанцией или темным, хаотическим плато, пересечённым
огнями и электрическими разрядами. В другом случае пациент говорил о космическом
корабле, который отбыл из мира древних египтян и после долгого путешествия
приземлившемся в настоящем времени.
Эти сценарии постепенно оформлялись и становились распознаваемыми в ходе
наблюдения. Пациенты, казалось, хотели сообщить драматический опыт глубокого
разделения между существующим и прошлым, травматическое и катастрофическое
расщепление, которое удалило возможность представления смысла прошлого. Здесь
предпсихотическое «Я» кажется потерявшим всякую связь с текущим «Я», так что
приобретается место в пространстве — кто-то другой, расположенный в другом мире
скорее, чем в другом времени — а не непосредственно я. При этих состояниях
невозможно говорить о воспоминаниях. Запоминание становится возможным только
тогда, когда к этой глубокой трещине, которую создала психотическая травма,
приближаются эмоционально. Это как если бы пациент просил, чтобы мы сначала
поняли, что он живет в своего рода пост-травматическом государстве и пробует
неудачно возвращаться к кое-чему, что потеряно навсегда — как будто Шалтай-Болтай не
был бы способен говорить, как он чувствовал себя перед падением от стены, и все же
постоянно пробовал делать так. Принятие этого условия облегчает тяжесть этого
состояния и даёт дорогу процессу запоминания в традиционном смысле.
Тело и его опыт.
Тело неизменно ощущается как что-то постороннее, время от времени безжизненное и
недостаточно живое. Много историй — относительно трупов, которые приходят в себя,
жизни мёртвых, зомби, полуживых-полумёртвых, типа показанных в фильме
«Летальное воздействие», где инопланетянин обладал телом мертвого ребенка. На
одежду также воздействует эта двойственность: кожа становится картонной, ботинки
сделаны льда, так что невозможно идти. Функционирование тела сравнено с
запутанным переплетением хаотических, беспорядочных функций, подобно путанице
электрических проводов в работающем со сбоями телевизоре, запутывающее
перекрывание антител, висцеральных сокращений и клеток. Все же, через эти сценарии,
таинственные и первоначально непостижимые признаки начинают приобретать
значение. Пациент, преследуемый «грязными запахами», в которых он был уверен,
освободился от них через контакт с людьми, позволив группе связать их с глубоким
изменением своего висцерального чувства, который произошел как следствие
сексуального злоупотребления. Другой пациент сумел понять, что постоянные
сокращения мышц — подобный миоклонусам — которые его беспокоили были
фактическими попытками защитить своё тело от становления парализованным, как это
случилось с его матерью в длинной и ужасной агонии, которая предшествовала ее
смерти. Нормальное расслабление мышцы, которое возникает при засыпании,
испытывалось им со страхом, как предчувствие парализации, подобно матери. Для
терапевтических целей существенно понять, что этот опыт — не только фантазии и
заблуждение, но и ощущения, которые прежде чем быть понятыми должны сначала
предположиться — что опыт группы и позволит нам делать. Возможность представления
смысла этих сценариев делает возможным решить их и двигаться к эдипаьным и
невротическим тревогам, которые требуют большего количества времени для
разрешения, но менее чуждые миру человеческих отношений.
Отношения.
Отношения почти всегда описывались как воздействия, столкновения, сильное
проникновение, часто с последующей эротизацией, которая однажды возникнув делает
этим намного более трудным разрешение. Возникали разговоры о духах или дьяволе
или проникновении таинственных сущностей через отверстия тела; половое
возбуждение становилось силой, способной ликвидировать гендерные различия,
превращение мужчин в женщин и наоборот. Временами телесные сенсации и личные
отношения переплетались невообразимым способом. Например, один пациент, который
негибко говорил о своих чувствах и всегда подвергался насмешкам из-за этого, был
охвачен приступами гнева всякий раз, когда кто-то наблюдал его во время еды,
деятельность, которую он рассматривал как способную раскрыть каждому его
ригидность.
Заключение.
Группа позволяет нам приблизиться к ощущениям, относящимся к состоянию «Я»,
которые, если игнорируются, препятствуют верному пониманию психотического
пациента. В этом смысле контакт с психотическими пациентами позволяет избегать
невыносимой тревоги в терапии, которую они испытывают время от времени,
полностью возвращая их к телесным и чувственным корням нашего существования. Это
позволяет пациенту, который чувствует себя лучше понятым, продвигаться более быстро
от психотического мира, в котором угрожает смерть и катастрофа, к тому который, хотя
может быть и наполнен печалью, но населен реальными людьми. Группа, через
развитие сценариев, является необходимым средством для этого процесса.
