Случай комбинированной терапии: некоторые феномены развития и объектных отношений

Случай комбинированной терапии: некоторые феномены развития и объектных отношений

Питер Прапер

(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)

В данной статье представлено тщательное исследование процесса развития от диадных отношений, индивидуации и сепарации через триадические отношения к групповым отношениям, с акцентом на тяжело выраженного шизоида на его пути к взаимозависимости и групповые феномены, вовлеченные в этот процесс. В то же время была принята во внимание вновь открытая модальность комбинированной терапии.

Ключевые слова: комбинированная терапия, групповой анализ, объектные отношения

Введение

Групповая психотерапия, прочно заняв свою нишу, может творчески использовать интеллектуальное наследие множества предшествующих дисциплин, таких как философия, социальная психология, психиатрия, психоанализ, социология, антропология и другие. Комбинированная индивидуальная и групповая психотерапия, проводимая одним и тем же терапевтом, возникла, когда новые, развивающиеся групповые методы стали привлекать внимание клиницистов, практиковавших психоанализ или аналитически ориентированную индивидуальную психотерапию. Это одна из инноваций последних десятилетий, возникшая в ответ на трудности, связанные с лечением пациентов с дефицитом эго и тяжелой патологией. Возможности комбинированной терапии активно изучались с 1960-х годов, хотя первое упоминание о ней относится еще к 1944 году. С тех пор, особенно в США, было проведено множество исследований, посвященных показаниям, критериям отбора пациентов, особенностям переноса и контрпереноса, преимуществам, трудностям и результатам такой терапии.

Теоретические аспекты

Комбинированная терапия определяется как одновременная индивидуальная и групповая терапия, проводимая одним и тем же терапевтом (Бибер, 1971; Ганс, 1990). Важно отличать её от *сочетанной* терапии, метода лечения, при котором пациент посещает индивидуальную психотерапию и групповую терапию, но с двумя разными терапевтами.

Хобделл (1991) утверждает, что первое упоминание о комбинированной терапии было сделано Фулксом (Фулкс и Льюис, 1944) в «Британском журнале медицинской психологии». В тот момент у Фулкса еще не было сформированного мнения о комбинировании методов, но позднее (в «Терапевтическом групповом анализе», Фулкс, 1964) он не высказывался в поддержку комбинированной терапии. Он предпочитал индивидуальную терапию групповой, хотя никогда не отвергал идею комбинирования. Позднее он разработал комбинированный подход, при котором члены группы по очереди наблюдались индивидуально. Хобделл (1991: 137) считает, что это была своего рода совместная разработка Фулкса и Гарольда Кея, американского специалиста по групповой терапии из Нью-Йорка, которая, к сожалению, осталась малоизвестной.

Шейдлингер и Портер (1980), а также Киффер (1991) говорят о так называемой «британской школе», которая (вероятно, под влиянием ранних заявлений Фулкса) выступает за исключительное использование группового лечения. Они считают, что введение комбинированной психотерапии ослабляет сильный групповой перенос и представляет собой сопротивление групповой терапии. Киффер (1991) полагает, что такой подход вводит в заблуждение, и что лучше сосредоточиться на том, как каждый вид лечения может дополнять другой. Шлахет (1990) идет еще дальше, утверждая, что мы имеем дело с новой модальностью, интегрированным целым, а не просто комбинацией двух модальностей. Идея в том, что это две стороны одной медали. Поскольку Фулкс был и остается влиятельным в британском групповом анализе, британский групповой анализ является влиятельным в Европе. В результате отношение к комбинированной терапии в Европе до сих пор остается в основном негативным, или, по крайней мере, она считается малоизученной областью. Кон (1986) является исключением, а не типичным примером европейского мышления, и представляет собой обогащающий обзор исследований «двойного контекста», демонстрируя его специфическую точность и ценный опыт. Он представляет модель, которую он считает полезной и которая включает в себя некоторые оригинальные идеи Фулкса, возвращая нас к ранним заявлениям Фулкса, показывая, что он рассматривал индивидуальную и групповую терапию как взаимодополняющие.
Акцент в группе делается скорее на настоящем, чем на прошлом. Следовательно, нет необходимости разбираться с инфантильными, инстинктивными эротическими проявлениями. … Если этого оказывается недостаточно для кого-либо, это указывает на более глубокие, более ранние, регрессивные уровни. Это прямо указывает на потребность в индивидуальной сессии, где эти проявления могут быть проработаны. (Кон, 1986: 327)

В США, напротив, терапевты, испытывавшие давление из-за ограниченного количества сеансов и необходимости достижения прагматичных и быстрых результатов, начали изучать возможности комбинированной терапии уже в 1950-х годах, начиная с Вендера и Стейна в 1949 году (Шейдлингер и Портер, 1980). В течение 1950-х и 1960-х годов было опубликовано более 50 статей, посвященных комбинированной терапии, и в последнее время эта ранее спорная модальность стала признанной частью сферы психического здоровья. Ее можно найти во многих справочниках по групповой аналитической психотерапии и даже в книгах, посвященных непосредственно комбинированной терапии (например, Caligor et al., 1984).

Решение о применении комбинированной терапии

Решение о выборе любого метода психотерапии принимается на основе клинических данных, и комбинированная терапия не является исключением. Только накопив достаточный опыт, можно обобщить некоторые показания и противопоказания, определяющие выбор пациентов для этого вида терапии.

Калигор и соавторы (1980, цитируется в Ганс, 1990) утверждают, что комбинированная терапия значительно расширяет контекст лечения. Они подчеркивают важность:

1. Диады «терапевт-пациент», включающей борьбу и конфликт, в которой пациент испытывает «оптимальное разочарование» в… идеализированной родительской фигуре;
2. Способности работать с переносными реакциями, направленными на других участников группы;
3. Способности обрабатывать обратную связь о себе, полученную от группы;
4. Способности принимать эмпатию терапевта к переносу, не требуя фактического удовлетворения этих потребностей в рамках переноса;
5. Способности поддерживать чувство сплоченности группы, несмотря на случаи недостаточной эмпатии со стороны других участников или терапевта; и
6. Осознания стремления к слиянию и способности переносить раздельность и индивидуальные различия. (Ганс, 1990: 125)

Вонг (1988: 17) высказал мнение, что использование комбинированного индивидуального и группового подхода, по-видимому, возникло из практической необходимости, связанной с переходом к лечению пациентов с пограничным и нарциссическим расстройствами личности. Эта лечебная модальность была инициирована отдельными терапевтами, которые начали экспериментировать с группами, обнаружив уникальные преимущества группового подхода. Он выделил два основных преимущества комбинированного подхода: (1) более эффективное лечение специфических дефицитов эго и (2) сохранение непрерывности лечебного процесса.

Второе преимущество может быть утрачено при сочетанной терапии из-за расщепления – основного защитного механизма, используемого пограничными пациентами. Расщепление может также проявляться в отношениях между самими терапевтами, вызывая контрпереносное вовлечение в соперничество, поскольку пациент склонен разделять их на «хорошего» и «плохого». Однако Вонг утверждает, что комбинированная терапия может быть наиболее эффективной терапией для большинства пациентов с пограничным и нарциссическим расстройствами. Это скорее выразительный и реконструктивный, чем поддерживающий подход.

Различия между индивидуальной и групповой психотерапией

Многие клиницисты сходятся во мнении, что как индивидуальная, так и групповая психотерапия имеют свои уникальные преимущества и занимают свои особые ниши в клинической практике. Основное различие заключается в характере взаимоотношений: диадические (парные) в индивидуальной психотерапии и триадические (групповые) в групповой психотерапии. Это не означает, что индивидуальная психотерапия или психоанализ не касаются групповых аспектов, или, наоборот, что групповая психотерапия не может включать в себя диадические элементы. Просто природа терапевтического альянса различна. В то время как индивидуальная терапия в основном работает с внутрипсихической жизнью пациента, групповая терапия фокусируется на его межличностных отношениях. Хотя индивидуальная терапия никогда не бывает по-настоящему «индивидуальной», и точнее говорить о диадической психотерапии, которая «ближе к групповой психотерапии, чем принято считать» (Грэм, 1984), пациент может проецировать аспекты себя и свои внутренние объекты преимущественно на терапевта, рассматривая его как отцовскую или материнскую фигуру. Групповая обстановка предоставляет возможность выстраивать как горизонтальные отношения с братьями и сестрами, так и вертикальные отношения с родительскими фигурами. Диадическая обстановка может облегчить первоначальное восстановление эмпатического альянса и, как следствие, разрешение феноменов завершения и проработку процесса сепарации, однако следует признать, что и диадическое лечение имеет свои ограничения. При работе с пациентами с тяжелой патологией индивидуальная терапия может легко затянуться на неопределенный срок, в то время как групповая аналитическая терапия может способствовать более эффективной проработке устойчивого и трудно поддающегося изменению сопротивления (Грэхем, 1984). С другой стороны, групповая обстановка также имеет свои пределы. Можно согласиться с Джеймсом (1984) в том, что в групповой ситуации существует риск того, что человек может упустить возможность проработки важного для него содержания, и что перенос и сопротивление, являющиеся ключевыми аналитическими компонентами, могут быть проработаны не полностью.

Шафар (1975) утверждает, что группа создает более благоприятную среду для творчества и альтруизма, где каждый пациент играет важную роль в создании (Пайнс, 1970).

Спаньяард (1970) отмечает, что прегенитальные проблемы могут обсуждаться в группе, но не всегда успешно прорабатываются в рамках переносного невроза. Это может быть недостатком по сравнению с индивидуальной терапией. С другой стороны, он убежден, что формирующее влияние на супер-эго в группе является более реалистичным и здоровым, чем в диадических отношениях.

Дороти Сток Уитакер (1967) указывает на то, что явления, наблюдаемые как в индивидуальной, так и в групповой обстановке, могут иметь разное психологическое значение. Переносные отношения с терапевтом (и другими членами группы) могут служить примером этого.

Подводя итог вопросу о различиях, можно согласиться с Мартином Гротжаном (1970), который описывает различия в соответствии с тремя концепциями: перенос, сопротивление и интерпретация.

В области переноса диадическое лечение вызывает инфантильный невроз пациента по отношению к аналитику, а в группе развивается трехсторонняя ситуация переноса: (1) по отношению к центральной фигуре (терапевту), (2) по отношению к сверстникам (другим участникам группы) и (3) по отношению к группе в целом (которая символизирует доэдипальную материнскую фигуру).

Сопротивление труднее скрыть в группе, где всегда найдется кто-то, кто поможет выявить сопротивляющиеся маневры. Однако в анализе Гротжана сопротивления упущен феномен общего группового сопротивления, который также следует учитывать как возможный, но не всегда позитивный аспект групповой динамики.

Интерпретации в группе даются не только терапевтом, но и каждым ее членом. Это может расширить принятие и способствовать росту осознания. Кроме того, интерпретации в группе обычно более ориентированы на «здесь и сейчас».

Пайнс (1970) считает, что контраст в том, кто дает интерпретации, может быть не столь существенным, и это явление можно наблюдать в упрощенном виде. Однако, на мой взгляд, упускается из виду наблюдение о том, как члены группы могут воспринимать одну и ту же интерпретацию по-разному и как они могут прорабатывать ее с разных точек зрения, что может эффективно поддерживать процесс дифференциации.

Кей (1970), комментируя статью Гротжана, добавляет свое собственное наблюдение, касающееся, в основном, фрагментарного переноса, в котором пациент может находить, идентифицировать и реагировать на фрагменты самого себя в другом человеке, что рассматривается как форма проективной идентификации.

В любом случае, опыт и наблюдения относительно различий между диадической и групповой терапией могут стать первым шагом к обобщениям о показаниях и противопоказаниях, а также о критериях отбора пациентов для комбинированной терапии.

Показания и противопоказания для комбинированной терапии

Комбинированная терапия – это не менее точное приближение индивидуальной терапии, а метод лечения со своими уникальными характеристиками (Кадис и др., 1974: 102). Поэтому необходимо обсудить показания и противопоказания для ее применения.

В Европе, где комбинированная терапия применяется нечасто, наблюдения в основном касаются показаний для индивидуальной или групповой модальности. Гомес Мартин (1971) поддерживает идею о том, что обсессивных невротиков следует лечить групповой психотерапией, поскольку для индивидуального лечения «Я» пациента должно быть достаточно устойчивым, чтобы позволить ему сотрудничать с терапевтом. Таким образом, психоанализ или аналитически ориентированная индивидуальная терапия, скорее, указывались бы как второй этап лечения. Автор разделяет мнение Балинта о том, что групповая психотерапия более эффективна в созревании незрелого «Я». Фулкс (см. Шафар, 1975) более осторожен, подчеркивая, что такие пациенты не могут «делить» терапевта с группой. Напротив, Амон утверждает, что стандартная аналитическая ситуация требует большей силы эго для выдерживания высокой степени регрессии переноса. Можно согласиться с тем, что для обеих модальностей более предпочтительна ситуация, когда пациент обладает достаточной силой эго. Проблема заключается в том, как помочь тем, у кого структура «Я» слаба. Тоселанд и Сипорин (1986, цитируется в Де Каруфеле и Пайпере, 1988) считали, что существует относительно мало информации относительно рекомендаций по дифференциальному применению индивидуального и группового лечения. Де Каруфель и Пайпер, изучив рейтинги 15 переменных-предикторов краткосрочного (группового и индивидуального) лечения, не смогли выявить факторы со значимой прогностической ценностью, позволяющие дифференцировать одну модальность от другой. Для обеих модальностей объектные отношения (выбор объекта), защитный стиль и уровень развития «Я»-концепции оказались надежными предикторами хорошего результата.

По мнению большинства авторов, комбинированная терапия, как правило, показана большинству пациентов с пограничным и нарциссическим расстройствами личности (Вонг, 1988), поскольку она стимулирует развитие эго по основным линиям развития, таким как сепарация и индивидуация, и поддерживает процессы интернализации и идентификации. Согласно Вонгу (1988), Шектер считает, что пациенты, испытывающие значительные трудности в общении в парных и родственных ситуациях, являются подходящими кандидатами для комбинированной терапии. Вонг также отмечает, что Дуркин и Табачник считают, что пациентам с проблемами изоляции и страхом межличностных контактов следует рекомендовать комбинированную терапию. Уайлдер (1974) рекомендует ее также тем, кто длительное время проходил индивидуальную психотерапию или психоанализ и испытывает трудности с разрешением переносного невроза, пациентам с устойчивым или давним сопротивлением, а также тем, кто близок к завершению диадического лечения и может получить пользу от группового опыта. Описанные показания для комбинированной терапии согласуются с наблюдением Кона о том, что потребность в индивидуальном вмешательстве возникает при лечении пациентов с более глубокой и ранней регрессией. Однако Кон не считает, что допустимо «механическое» комбинирование различных подходов. Он предлагает сочетать не психоанализ, а аналитически ориентированную психотерапию (не чаще двух раз в неделю) с еженедельной группой фулксианского типа (Кохн, 1986: 328).

Алонсо и Рутан (1990) также обращают внимание на причины, по которым следует избегать комбинированной модальности: недостаточная способность пациента разрешать расщепление, склонность пациента к мазохизму и самовыдвижению на роль «козла отпущения», чрезмерное маниакальное стремление к прогрессу в группах, выраженная шизоидность в отношениях с другими членами группы, а также острый кризис. Наконец, серьезным противопоказанием является отсутствие у терапевта веры в эффективность этой модальности и его сильная идентификация исключительно с индивидуальной или групповой терапией.

Шейдлингер и Портер (1980) видят показания для комбинированной терапии, прежде всего, в работе с примитивными предэдипальными переносами и связанными с ними ригидными защитными механизмами характера, которые, как отмечает Кернберг (1976), часто сопряжены с шизоидным поведением и глубокими страхами близости. Противопоказания, по мнению Шейдлингера и Портера, связаны с характеристиками двух основных групп пациентов: (1) классических психоневротиков, которых, вероятно, по-прежнему лучше всего лечить с помощью интенсивного психоанализа, и (2) некоторых пациентов с пограничными, психотическими и мазохистическими чертами (на основании моего опыта – также нарциссическими и психосоматическими), у которых добавление групповой терапии может вызвать усиление тревоги, регрессии и депрессии.

Отбор пациентов для комбинированной терапии

Бибер (1971) утверждает, что пациенты с пограничным расстройством часто оказываются подходящими для комбинированной терапии, но, несмотря на это, ему не удалось разработать диагностическую типологию с прогностическими оценками для применения комбинированной терапии. Наиболее продуктивным критерием отбора пациентов для этой модальности является формирование группы из пациентов, сходных по мировоззрению и уровню психологической сложности, и, по-видимому, потенциально совместимых друг с другом.

Кон (1986) в значительной степени согласен с этими оценками. Он считает, что отбор для комбинированной терапии определяется не диагнозом или симптоматикой, а «созвездием» особенностей группы, с которой ведется работа. Ялом (1985), хотя и не был сторонником сочетанной или комбинированной терапии, предложил некоторые основные критерии для включения или исключения пациентов из групп. Амаранто и Бендер (1990), адаптируя критерии Ялома для комбинированной терапии, предостерегают от включения пациентов со следующими характеристиками: (1) острые эмоциональные расстройства, (2) серьезные ситуационные кризисы и (3) тяжелая депрессия, суицидальные наклонности, параноидальность и крайний нарциссизм. В качестве критериев включения они выделяют: (1) пациентов, у которых проблемы негативно влияют на межличностные и социальные отношения; (2) тех, у кого есть хотя бы минимальное понимание психического функционирования и его связи с поведением; и (3) пациентов, мотивированных на психотерапевтическую работу.

Хобделл (1991) отмечает, что лишь немногие клиницисты/врачи общей практики рассматривают комбинированную терапию в качестве первичного подхода к лечению пациентов. По-видимому, эта модальность чаще возникает как результат терапевтической деятельности – индивидуальной или групповой. Обычно групповая терапия добавляется к индивидуальной, когда межличностные аспекты становятся центральными, и индивидуальной терапии оказывается недостаточно для снижения уровня тревоги, или когда индивидуальная терапия оказывается неэффективной из-за высокого уровня тревоги, или когда проблемы дифференциации сочетаются с избирательной идентификацией в процессе индивидуации.

Технические соображения

Как уже отмечалось, групповая терапия часто добавляется к индивидуальной. Известный факт, упомянутый также Босвудом (1976), заключается в том, что пациенты в группах, которые ранее проходили индивидуальную терапию с тем же психотерапевтом, показывают лучшие результаты, чем группы, участники которых не имели такого опыта. Босвуд полагал, что это связано с тем, что предварительно установленная связь с терапевтом облегчает установление тесных связей в группе. С другой стороны, можно столкнуться с трудностями у пациентов, которым удалось установить тесную связь с терапевтом, и они испытывают затруднения, делясь им с членами группы. Вонг (1988) утверждает, что пациентам с пограничным расстройством не следует становиться членами группы, если их защитные механизмы настолько сильны, что отторгаются другими участниками. Я бы добавил, что и страх сепарации, который может возникнуть одновременно, также должен быть устранен.

Следующий вопрос заключается в том, когда лучше вводить пациента в группу. Хотя комбинированная терапия может представлять собой компромисс между потребностью в поддержке, обеспечиваемой индивидуальной терапией (терапевтом), и необходимостью перехода к отношениям, напоминающим отношения между братьями и сестрами, решение об этом может определяться не только сознательным знанием терапевта (Ганс, 1990).

Шейдлингер и Портер (1980) отмечают, что практически повсеместной практикой среди терапевтов, применяющих комбинированную терапию, является начало лечения с периода индивидуальной терапии, а затем добавление групповой терапии на более позднем этапе, когда у пациента установится прочный терапевтический альянс. Если пациента слишком рано ввести в групповую терапию, переносные паттерны могут стать запутанными или подавленными, что приведет к остановке терапевтического прогресса. Аналогично, не следует вводить пациента в группу, пока острые проблемы, решаемые в индивидуальной терапии, не будут хотя бы частично разрешены. Это приводит к значительной вариативности в сроках. Некоторые клиницисты начинают комбинированную терапию с исключительно группового формата (Фулкс и Кей, цитируется в Хобделл, 1991; Амаранто и Бендер, 1990). На другом полюсе находятся те, кто считает необходимым завершение процесса сепарации-индивидуации, прежде чем вводить пациента в группу. Тем не менее, большинство терапевтов предпочитают выбирать сроки, занимающие промежуточное положение.

Абзе (1979, цитируется в Холле и Перри, 1983) в своей третьей ежегодной лекции памяти Фулкса предлагает модель, состоящую из психоанализа, за которым следует групповой анализ, а затем еще один период индивидуального анализа. Он также обращает наше внимание на проблемы, связанные с завершением терапии, в которых групповая аналитическая психотерапия имеет свои ограничения (Абзе, 1984).

Другой вопрос заключается в том, должны ли все члены группы также посещать индивидуальные сеансы. На практике, комбинированную терапию проходят только некоторые члены группы, а не все. Это может, конечно, создать сложности с переносом, включая соперничество и зависть, которые должны анализироваться в каждой модальности (обычно в индивидуальной обстановке, когда чувства стыда и гнева слишком сильны для обсуждения в группе). Однако такая ситуация представляет собой реалистичное отражение повседневной жизни в детстве, когда ребенок сталкивается с тем фактом, что младшие братья и сестры нуждаются в дополнительном внимании. Это может предоставить хорошую возможность для поддержки дифференциации.

Что касается частоты комбинированной терапии, то наиболее распространенным паттерном является еженедельный сеанс групповой терапии в сочетании с одним или двумя индивидуальными сеансами.

Продолжительность каждой модальности также является предметом исследований. Согласно исследованиям, посвященным результативности (Будман и др., 1988), хорошие результаты комбинированной терапии можно ожидать только в долгосрочном и тщательно спланированном процессе.

Существуют, конечно, и проблемные аспекты комбинированной терапии. Среди наиболее часто упоминаемых – проблема конфиденциальности. Нет сомнений в том, что границы между индивидуальной и групповой модальностями должны быть четко обозначены, хотя мнения расходятся: одни предлагают избегать переноса материала из индивидуальной среды в групповую, другие требуют, чтобы пациент или даже терапевт делился информацией с индивидуальных сеансов с другими членами группы. В первом случае существует риск образования слишком большого количества секретов, во втором – возникновения чувства предательства. Ялом (1985) предлагает, чтобы в ситуации комбинированной терапии терапевт не брал на себя обязательство соблюдать конфиденциальность, с чем Кон (1986) не согласен. Напротив, наилучшим решением является предоставление пациенту возможности самостоятельно решать, чем он готов делиться в группе, а любой важный контент, значимый как для отдельного человека, так и для группы, может быть предметом анализа в каждой модальности. Это может поддержать чувство взаимозависимости.

То же самое относится к вертикальному (родительскому) и горизонтальному (братскому) переносу, а также к аффектам зависти, соперничества, позициям зависимости, контрзависимости и другим аспектам содержания. Мой опыт подтверждает идею, высказанную Хайдом в дискуссии по статье Ханса В. Кона (Хайд, 1986: 340), о том, что член группы, который также проходит индивидуальное лечение, может легко стать «козлом отпущения» из-за переноса элементов ранних материнско-младенческих отношений (из индивидуальной обстановки), которые могут проявляться и в нынешних отношениях (в группе). Однако, при правильном анализе, это может стать и преимуществом. Баттегей (1986) напоминает нам об усиливающем эффекте группы, особенно в отношении эмоций. В то время как чувства, такие как стыд и вина, лучше прорабатываются в индивидуальной обстановке, агрессия, связанная с завистью и выставлянием «козлом отпущения», может легче разрешиться в группе.

Наблюдений над группами, в которые включены один или два участника, также проходящих индивидуальную терапию, было проведено меньше, чем над отдельными лицами, участвующими в комбинированной терапии. Нет сомнений в том, что это может создать определенные трудности для группы в целом. По моему опыту, такая групповая ситуация может усиливать регрессивные фантазии других членов группы, а также контрзависимые реакции и даже приводить к преждевременному прекращению терапии некоторыми участниками.

Тематическое исследование: Яна и группа

Яна, пациентка с достаточно выраженной шизоидной структурой личности, была направлена на индивидуальную аналитически ориентированную психотерапию в начале февраля 1988 года, после того как с 1982 года периодически получала психиатрическое лечение. В то время ей было 27 лет, она была одинока и находилась в глубоком кризисе после ухода из дома и переезда в новую квартиру. Решение о переезде она приняла вскоре после того, как ее мать решила, что брат Яны, самый младший из троих детей, должен остаться в доме. Яна почувствовала себя отвергнутой.

В прошлом ее симптоматика проявлялась в виде трудностей в социальных контактах и проблем на работе. Она также периодически страдала от депрессии. Во время ее учебы в университете (который она не закончила) внезапно умер ее отец, отчужденный и уязвимый мужчина. Ее мать, сильная и проницательная женщина, обратилась к религиозному фанатизму.

После внезапного ухода из дома Яна немедленно дезинтегрировалась. Дезориентированная и с суицидальными наклонностями, она была направлена – после психиатрического кризисного вмешательства – к психотерапевту. Было очевидно, что ее «отделение» от матери, семьи и отцовского дома фактически «отрезало части самой себя», не приведя к какой-либо индивидуации.

Яна начала индивидуальную аналитическую психотерапию, которая длилась 20 месяцев, затем продолжилась в комбинированном формате еще три года и восемь месяцев (один индивидуальный и один групповой сеанс в неделю), а затем еще год только в групповом формате. Поддержка процесса развития индивидуации и структурирования эго оставалась основной терапевтической целью.

Индивидуальное лечение

В течение первого года лечения стало очевидно, что важно просто быть с пациенткой, а не «что-то делать» (как обычно говорил Балинт). Яна была неспособна установить зрительный контакт на протяжении почти года. Она боялась быть поглощенной, оказаться в зависимости, слиться с терапевтом и быть уничтоженной. Однако она смогла выразить свои страхи и недоверие, тем самым способствуя развитию терапевтического альянса.

Дефицит эго Яны, по-видимому, был связан с ее фазоспецифическими травмами. В период между девятым месяцем и вторым годом жизни она была в гипсе из-за вывиха бедра. Процесс освоения (практикования) и ее ощущение себя были серьезно нарушены. Она продолжала чувствовать себя некомпетентной, «плохой» и никчемной. Многочисленные госпитализации, вероятно, также изменили ее способы установления диадических, симбиотических отношений. Позже стало очевидно, что карающая и критикующая позиция ее матери также сыграла важную роль в развитии Яны.

Наиболее важным в течение первого года индивидуального лечения было обеспечение объектного (терапевтического) постоянства (присутствие в определенный день и час, в одном и том же кабинете и т. д.).
Постепенное установление зрительного контакта поддерживало процесс освоения Яной окружающего мира, хотя она с трудом находила свои собственные интересы. Она пыталась «прочитать» в глазах терапевта, что он думает и чего он хочет от нее. Ее стремление проявлять активность часто сопровождалось страхом сепарации, вплоть до страха уничтожения.

На втором году лечения Яна проявила интерес к контактам со своими братьями и к общению с несколькими старыми (женскими) подругами. Кроме того, она начала прорабатывать некоторые треугольные переносы, используя поддержку терапевта для «урегулирования счетов» со своей матерью. Этот поиск братьев и сестер и примитивные эдипальные ситуации совпали со сменой терапевта – переходом к преподаванию в университете и сокращением клинической практики.

Было решено включить Яну в аналитическую группу после летних каникул.

Период комбинированной терапии

Следует отметить, что решение о применении комбинированной терапии не было основано на моем глубоком знании и опыте в этой области. Скорее, это было следствием моих наивных ожиданий, что переход от индивидуальной терапии к групповой займет не более двух-трех месяцев, исходя из моей оценки готовности Яны к триангуляции. Признавая, что этот план был слишком оптимистичным, я решил ориентироваться на процесс развития пациентки, тщательно поддерживая каждый шаг индивидуации, субфазу за субфазой. Она начала осваивать навыки в расширенных условиях – непосредственно «здесь-и-сейчас» в группе, используя индивидуальную терапию как «ситуацию сближения». В течение более года она также имела возможность практиковаться непосредственно в своей семье. Во время перехода от неудачной сепарации (первая квартира) ко второй, которая еще не была готова, она временно вернулась домой. Когда ей, казалось, удалось отделиться от дома, она начала строить планы сепарации в индивидуальной терапии, но не смогла завершить этот процесс, не вступив в период горевания, длившийся еще год. Двойная обстановка позволила ей продолжить анализ в группе и одновременно в индивидуальной терапии прорабатывать горевание в процессе с терапевтом, который предоставил ей своего рода симбиотический опыт. Переход от шизоидно-параноидной позиции к депрессивной, когда она впервые пролила слезы, ознаменовал прогресс в освоении, когда у нее возникли первые интересы, а затем последовала регрессия из-за тревоги сепарации. Это потребовало длительного времени и большой веры терапевта в потенциал пациентки.

Придя в группу, Яна получила значительную поддержку в освоении новых навыков и в то же время прорабатывала свои тревоги в индивидуальной терапии, что позволило ей наблюдать за собой «в действии» (в группе). Она осознала проблему своей поврежденной самооценки и деструктивность как собственного поведения в группе, так и деструктивных сил, действующих в группе. В течение первого года комбинированной терапии у нее проявлялось расщепление: терапевт (и индивидуальная терапия) воспринимались как все хорошее, в то время как группа и семья происхождения – как все плохое. Диадические отношения в индивидуальной терапии ощущались как поддерживающие, в то время как групповые – как навязчивые. Идея прекращения индивидуальной терапии и продолжения только в группе воспринималась как намеренное наказание со стороны терапевта и доказательство ее неполноценности. Ее импульс избегать боли разлуки проявлялся в частых фантазиях о том, как она избегает и терапевта, и группы, что повторяло паттерн сепарации, который она использовала раньше.

Летний перерыв после первого года комбинированной терапии Яна восприняла как серьезную угрозу, переносно связанную с ее отстраненным отцом, который внезапно умер. Объектное постоянство было нарушено. Это стало началом ее работы через перенос с родительскими фигурами – ее идеализированным отцом и ее всегда ответственной и виноватой, «плохой» матерью. Отец всегда был недосягаем, мать всегда стояла между ними. Впервые у нее появился «отец», и она не позволила бы группе встать между ними. Двое мужчин из группы – Дан и Вал – стали «ее братьями». Она отвергла давнее послание матери: «Ты самая старшая и мудрая, ты должна уступать», и перевернула его, преследуя Дана и Вала, которым приписывала зависть и ревность. Фактически, это была не только проекция. Дан и Вал вошли в злокачественное отреагирование, превратив Яну в «козла отпущения», в мазохистскую роль, которая была ей так хорошо знакома. Дан, регрессивно желая быть самым любимым ребенком терапевта, превратился в разочарованного и контрзависимого, а затем, постепенно, к весне 1992 года, спровоцировал преждевременное прекращение терапии. Яна смогла проработать перенос на братьев и сестер, обнаружив очень богатое содержание в индивидуальной терапии, но это не помогло ей отказаться от компульсивного повторения злокачественного отреагирования, преследования других или предложения себя в качестве «козла отпущения» в группе. Она видела яркие сны и анализировала их в диадической ситуации, сохраняя секреты от группы. Наконец, однажды, когда мне пришлось отменить индивидуальный сеанс, Яна начала выражать свой гнев членам группы. Я настоятельно потребовал анализа ее поведения в группе, поскольку на него повлияла моя отмена индивидуального сеанса. Она осознала свой гнев на меня и начала строить мост между обеими обстановками, между «сейчас» и «тогда», привнося свои сны в группу. В ее сне ее путешествие в недрах лодки приближалось к концу. Она боялась выходить, но также испытывала любопытство по отношению к новой среде. Она находилась в белой больничной палате, но стремилась последовать за терапевтом в красочный мир. Время от времени, обычно перед летними каникулами или Новым годом, она регрессивно требовала сеанс для себя, вступая в серьезные конфликты и используя отреагирование в диадической коммуникации – обычно с некоторыми из более сильных членов группы – компульсивно повторяя свою зависть и гнев.

Группа

Нет сомнений в том, что комбинированная терапия Яны оказала значительное влияние на группу в целом. Она вызвала регрессивные реакции у других участников и спровоцировала множество контрзависимых маневров. Наблюдались частые эпизоды «козла отпущения» со сменой преследователей и жертв, злокачественного отреагирования с активным участием и подстрекательством, подгруппирование и другие подобные явления. Я прилагал все усилия, чтобы сделать эти проявления предметом анализа. В период завершения индивидуальной терапии Яны в группе не осталось места для регрессирующих участников, и группа стала слишком «мужественной», испытывая недостаток поддержки. С другой стороны, эта ситуация решительно поддержала процессы дифференциации и индивидуации других членов, которым удалось завершить работу в группе, испытывая не только грусть по поводу окончания, но и радость предвкушения новых начинаний.

Выводы

В данном тематическом исследовании терапевт, наивно вступивший в «двойной контекст» с пациенткой, проявил достаточно смелости и решительности, чтобы позволить ей «сесть за руль» и самостоятельно продвигаться по своему пути развития. Несмотря на то, что шизоидный тип личности не всегда предполагает благоприятный прогноз, достижения Яны в комбинированной терапии впечатляют. Когда она только начала индивидуальную психотерапию, она даже не была способна установить диадические отношения, и, без сомнения, она выбыла бы из группы, не установив диадический терапевтический альянс. С другой стороны, участие в группе поддержало ее триангуляцию и освоение новых навыков, в то время как индивидуальная терапия использовалась для сближения. Без этого она не выдержала бы давления тревоги в процессе сепарации и индивидуации, который являлся основным элементом борьбы Яны. Терапевт начал предлагать себя в качестве «хорошего объекта». Яна могла бы оказаться в ловушке диадического и непрерывного психотерапевтического процесса без влияния «братьев и сестер» из группы. Они «вытолкнули» ее из этого «гнезда» через конкуренцию, соперничество, зависть, а также радостное сотрудничество и обмен, в котором группа в целом могла стать «хорошим объектом». Я считаю очень важным, чтобы примитивная эмоциональная идентификация Яны с терапевтом в индивидуальной терапии была заменена избирательной идентификацией, поддерживая тем самым процесс индивидуации пациентки. Она разработала полезный механизм: содержание, которое она повторно переживала в группе (в том числе через ситуации, описанные Бибером как «терапевтическое отреагирование»), наблюдалось и исследовалось в индивидуальной терапии. В безопасной ситуации диадического объектного постоянства Яна установила границы эго – возможно, слишком жесткие и прочные в начале (что помогло ей избежать разрыва отношений), но со временем становившиеся все более гибкими.

В конечном счете, важен был не только процесс «взросления», но и процесс расставания. Переход в депрессивную позицию, переживание грусти и пролитие слез пугали Яну на протяжении заключительной фазы индивидуальной терапии. Удивленная тем, что терапевт сдерживает свои слезы, она смогла выдержать это напряжение, не разрушая отношения. Она смогла выдержать это преображение только благодаря прочному диадическому союзу. Теперь, когда подобная ситуация возникла в группе, она стала знакомой и достаточно привычной для Яны, чтобы занять необходимое место и уделить ей нужное время.

Можно сказать, что присутствие в группе участника, проходящего индивидуальную терапию, создавало довольно рискованную и напряженную ситуацию для всех. Это, по-видимому, способствовало некоторому регрессивному и зависимому поведению, которое затем трансформировалось в контрзависимое. Однако, вынося эти трудности на всеобщее обозрение, другие участники также получили поддержку в процессе индивидуации посредством избирательной идентификации. В заключение позвольте мне еще раз процитировать Фулкса (1948: 31):

«Дело в том, что в группе акцент делается скорее на настоящем, чем на прошлом. Соответственно, нет необходимости заниматься младенческими, инстинктивными эротическими проявлениями. … Если этого оказывается недостаточно для какого-либо отдельного человека, это признак того, что более глубокие, более ранние, регрессивные уровни слишком активны. Это существенно совпадает с необходимостью индивидуальной сессии.»
Позволю себе добавить: однако это не означает, что такому человеку не требуется групповая аналитическая терапия в качестве другой стороны той же медали.»