Привязанность и сдерживаемое расщепление: интегрированный подход групповой и индивидуальной терапии в лечении пациентов с пограничным расстройством личности
Фелисити де Сулуэта и Питер Марк
(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)
В данной статье авторы описывают трехкомпонентную модель комбинированной групповой и индивидуальной терапии, предназначенную для пациентов с тяжелым пограничным расстройством личности (ПРЛ). Особенностью данного подхода является интеграция принципов теории привязанности в практику групповой и индивидуальной терапии посредством систематического супервизирования и регулярных командных встреч. После описания организации проекта и теоретического обоснования, базирующегося на теории привязанности, представлены материалы, полученные в ходе групповой терапии.
Ключевые слова: привязанность, пограничные пациенты, комбинированная терапия, групповой анализ, ПТСР
Задача лечения пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) представляет растущий интерес как для групповых, так и для индивидуальных психотерапевтов, стремящихся адаптировать свои подходы к специфическим потребностям этой группы пациентов (Pines and Schermer, 1994). Пайнс (1990) подчеркивает неразрывную связь между теоретическими убеждениями и терапевтическим отношением психотерапевта, отмечая ее существенное влияние на динамику группы и способы управления насильственными чувствами. Эта проблема приобрела особую актуальность для авторов в связи с реализацией ограниченного по времени проекта, ориентированного на пациентов с тяжелым ПРЛ, включенных в лист ожидания больницы Чаринг-Кросс (Лондон).
Организация проекта Charing Cross
В 1994 году была сформирована группа из семи пациентов с ПРЛ, которым был предложен комбинированный подход, включающий еженедельную групповую аналитическую терапию и индивидуальную психоаналитическую психотерапию в течение трех лет. Впоследствии срок групповой терапии был продлен на четвертый год.
Индивидуальная терапия была направлена на обеспечение безопасной привязанности, позволяющей пациентам работать со своими личными проблемами и травматическим опытом. Группа, в свою очередь, предназначалась в качестве пространства для формирования и изучения альтернативных привязанностей к сверстникам и терапевту. Условием участия в проекте было обязательное еженедельное посещение обеих форм терапии. В рамках проекта была установлена особая форма конфиденциальности, предполагающая информирование индивидуального и группового терапевтов о ключевых аспектах обеих терапий. Например, пропуск пациентом групповых или индивидуальных сеансов становился известен обоим терапевтам. Один пациент систематически уклонялся от посещения группы и был исключен из проекта.
На начальном этапе реализации проекта (что было вполне ожидаемо) наблюдались проявления расщепления и отреагирования в действиях как пациентов, так и членов терапевтической команды. Двое пациентов прекратили участие в проекте, обнаружив, что у них один и тот же индивидуальный терапевт. Кроме того, между двумя ведущими консультантами произошел серьезный конфликт. В результате Фелисити де Сулуэта взяла на себя единоличное руководство и супервизию проекта.
Руководство проектом
Фелисити де Сулуэта еженедельно проводила супервизии для Питера Марка и шести других психотерапевтов, работавших в двух группах. С целью противодействия деструктивному расщеплению была организована ежемесячная контрольная группа, в рамках которой каждый терапевт представлял свою работу остальным членам команды. В целом, эти усилия оказались успешными.
В результате индивидуальные терапевты стали больше ценить сложную работу, выполняемую групповым аналитиком, и наоборот. Организация неофициального обеда для участников проекта также способствовала укреплению профессиональных связей. Таким образом, проект сформировал своего рода терапевтическую матрицу, в которой терапевты чувствовали себя уважаемыми, ощущали заботу и поддержку. Целью проекта было создание «надежной базы», позволяющей пациентам чувствовать себя достаточно сдержанными и поддерживаемыми для выполнения болезненной и трудной работы.
Фелисити де Сулуэта находилась под индивидуальной супервизией доктора Эрла Хоппера, опытного индивидуального психоаналитика и специалиста по групповой терапии.
Дополнительная поддержка оказывалась психиатрической командой больницы, обеспечивающей медикаментозное лечение и амбулаторную помощь, а при необходимости – стационарную госпитализацию. Этот комплексный подход способствовал развитию взаимоуважения между психиатрами и психотерапевтами. Благодаря этому, при запросе дополнительного финансирования на четвертый год групповой работы, а также на реализацию второго проекта, развивающего первый, руководители проекта получили необходимое финансирование. Управление здравоохранения признало этих пациентов как «тяжело психически больных» и, следовательно, имеющих право на дополнительные терапевтические ресурсы.
Цель проекта
Мы стремились интенсифицировать терапевтический процесс путем одновременного использования индивидуальной и групповой терапии, рассматривая «контролируемое расщепление» в качестве центрального элемента проекта. Во-вторых, мы предприняли попытку интегрировать клиническое понимание пациентов с пограничным расстройством личности с современными данными исследований в области привязанности.
Теория привязанности
Младенец примата выбирает первичную фигуру привязанности (как правило, мать), постоянное местонахождение которой требует непрерывного мониторинга. Параллельно развиваются вторичные привязанности (Bowlby, 1969, 1973, 1980). Внутренние и внешние стимулы побуждают младенца искать надежную базу у лица, осуществляющего уход. В случае недоступности опекуна, младенец демонстрирует протест, затем отчаяние и, в конечном итоге, отстраненность.
Система привязанности представляет собой психобиологическую систему, развивающуюся в процессе взаимной настройки (Stern, 1985: 140-2). Это приводит к синхронизации и регуляции физиологических систем лицом, осуществляющим уход, и формированию психологических моделей взаимоотношений с другими людьми, также известных как «рабочие модели».
Нарушение этого процесса развития влечет за собой серьезные долгосрочные последствия как на физиологическом, так и на психологическом уровнях (Perry and Pate, 1993). Например, хронический стресс в детском возрасте приводит к формированию дисфункциональных и дезадаптивных паттернов мозговой деятельности, с долгосрочным влиянием на функционирование мозга и тела в дальнейшей жизни (Perry, 1994). Эти биологические изменения сопровождаются глубокими изменениями в самовосприятии, способности устанавливать контакт с другими, регулировать эмоции, контролировать деструктивные импульсы, а также справляться с разлукой и потерей (Perry et al., 1995).
Выражение привязанности, выживание и страх тесно взаимосвязаны. В ситуации испуга младенец-примат чувствует себя в безопасности, только приблизившись к своей фигуре привязанности. Младенцы формируют различные представления и стратегии в отношении своих опекунов, и внутренние репрезентации этих фигур привязанности тесно переплетаются с саморепрезентациями (Ogawa et al., 1997).
Безопасность привязанности и пограничное расстройство личности
Эйнсворт и ее коллеги (1978), а впоследствии Мэйн и другие, использовали процедуру «Незнакомая ситуация» для анализа различных форм поведения привязанности и связанных с ними стратегий. Они выявили, что около 63% младенцев демонстрируют надежную привязанность к своим опекунам, в то время как остальные проявляют ненадежную привязанность. Примерно 12% младенцев демонстрировали тревожно-амбивалентный тип привязанности, а 20-25% – избегающий тип привязанности. Позднее было установлено, что около 10-15% младенцев демонстрируют дезорганизованный тип поведения привязанности, представляющий собой сочетание тревожно-амбивалентного и избегающего поведения по отношению к опекуну. Избегающие младенцы, как правило, являются пренебрегаемыми или отвергаемыми, и поэтому учатся отвлекать внимание от опекуна, чтобы избежать отторжения (Main, 1981). Это отключение системы привязанности, по-видимому, связано с глубинным чувством стыда и гнева.
Впоследствии, в домашней и школьной среде, эти индивиды могут проявлять поведение агрессора и жестокость по отношению к окружающим (Sroufe, 1983).
Установлено, что дезорганизованные младенцы, как правило, воспитываются абьюзивными родителями или родителями, страдающими посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В таких семьях фигуры привязанности либо сами испытывают страх, либо являются источником страха для ребенка, что находит отражение в дезорганизованном или дезориентированном поведении младенцев, которое свидетельствует о переживании базового страха без возможности его разрешения (Main and Hesse, 1992). У многих из этих людей во взрослом возрасте развиваются диссоциативные расстройства, в том числе пограничное расстройство личности (Patrick et al., 1994). Доминирующее чувство у таких людей – это чувство ужаса, а всепоглощающая потребность заключается в ощущении контроля любой ценой, подобно людям, страдающим ПТСР.
Диссоциация возникает как следствие двойственного парадокса: когда ребенок подвергается насилию или становится свидетелем ужасающих событий, спровоцированных родителем, он сталкивается с тем, что фигура привязанности, к которой он обращается за заботой и защитой, одновременно является источником страха. В отчаянной попытке сохранить жизненно важную привязанность к лицу, осуществляющему уход, пострадавший младенец/ребенок пытается отстраниться от чувств и воспоминаний, которые могли бы поставить под угрозу эти отношения. Этот процесс диссоциации может приводить к развитию различных «само-состояний» у людей, переживших жестокое обращение или эмоциональную депривацию, в том числе у тех, у кого впоследствии развивается пограничное расстройство личности. Данный процесс подразумевает нарушение интеграции различных аспектов опыта, приводящее к дезинтеграции самости. Сила раннего «Я» обратно пропорциональна выраженности диссоциации (Ogawa et al., 1997).
Важно отметить, что у одного и того же ребенка могут формироваться различные типы привязанности к каждому из родителей (Fonagy et al., 1991a, 1991b). Поведение привязанности имеет тенденцию к самовоспроизведению и передается из поколения в поколение (Van Ijzendoorn and Bakermans-Kranenburg, 1997). Оно может быть оценено у взрослых с помощью интервью об особенностях привязанности у взрослых (Adult Attachment Interview, AAI), разработанного Main (George et al., 1985). Данный исследовательский инструмент позволяет установить, что степень восстановления нарушенных рабочих моделей в значительной степени определяется последовательностью и согласованностью, которую индивид проявляет в своей способности рефлексировать о прошлых отношениях привязанности. Это становится одной из центральных задач терапии.
Наблюдения Мэйн за «метакогнитивными способностями» некоторых индивидов, протестированных с помощью AAI, стимулировали Фонаги и его коллег к более углубленному изучению данного вопроса. Они установили, что эти индивиды проявляли большую осведомленность о психических состояниях тех, от кого они зависели (Fonagy et al., 1995). Исследователи пришли к выводу, что способность родителя к рефлексии о психическом состоянии ребенка может обеспечить последнему возможность развития рефлексивного самофункционирования, что, в свою очередь, позволяет формировать более безопасные отношения с окружающими. Фонаги предполагает, что помимо ужаса, переживаемого младенцами с дезорганизованной привязанностью, недостаточная способность к рефлексивному самофункционированию может являться предрасполагающим фактором к развитию пограничного расстройства личности. Дефицит ментализирующей способности может быть как причиной, так и следствием травматического опыта. Например, если мать называет своего ребенка «дьяволом», ребенок воспринимает себя как «дьявола», особенно если ее лицо отражает ужас и ярость, связанные с ее собственной непроработанной травмой. У таких людей отсутствует чувство «Я» по отношению к «Другому», существует только чувство «Я» в ответ на «Другого».
Это в определенной степени объясняет глубокие нарушения идентичности и аффективную нестабильность, характерные для данной категории пациентов. Последнее можно понять, более детально изучив психобиологические последствия ранней травматизации.
Пограничное расстройство личности тесно связано с агрессивным поведением. Во взрослом возрасте мужчины, как правило, попадают в пенитенциарную систему или проявляют насилие по отношению к своим партнершам (Fonagy, 1999). Женщины склонны к саморазрушению и часто оказываются в психиатрических стационарах.
Посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности
Линдеманн (1944) определяет посттравматическое стрессовое расстройство как «внезапное неконтролируемое нарушение наших аффилиативных связей». Это можно интерпретировать как «ранение ума» в ситуациях, характеризующихся ощущением ужаса и беспомощности. Психобиологические проявления ПТСР сходны с теми, которые наблюдаются при дезорганизованной привязанности.
ПТСР также рассматривается как следствие неспособности интегрировать травматический опыт в декларативную систему памяти. В результате травма может быть организована на сенсорном и соматическом уровнях, и травматическая реакция может быть бессознательно спровоцирована и физически повторно пережита без сопровождающих ее сознательных воспоминаний. Это представляет собой соматическую форму диссоциации. В результате травмированный человек склонен к повторным переживаниям состояний повышенного возбуждения, с которыми сложно справиться из-за нарушения способности к модуляции этих переживаний как на биологическом, так и на психологическом уровнях. Это приводит к попыткам самолечения, направленным на купирование боли и дисфории, посредством употребления психоактивных веществ.
Искаженное поведение привязанности, которое имеет место во время сексуального насилия над детьми, также может воспроизводиться его жертвами, часто в качестве защиты от чувства уязвимости и ужаса (Welldon, 1988).
Чувство вины является распространенным явлением среди жертв травматического опыта. Оно может рассматриваться как способ осмысления и придания значения произошедшему. Фейрберн (1952) описывал вину как «моральную защиту», поскольку она позволяет жертвам ощущать контроль над своей судьбой. У детей, переживших насилие, необходимость сохранения позитивного образа родительской фигуры также обусловливает важную роль плохого «Я» в поддержании жизненно важных отношений привязанности (Ogawa et al., 1997). Поэтому этот механизм можно рассматривать как обратно связанный с потребностью ребенка в поддержании идеализированного образа родителя. Кроме того, он выполняет защитную функцию, предоставляя жертве иллюзию контроля, но ценой идентификации с восприятием себя обидчиком как «плохого» ребенка. Для того чтобы жертвы жестокого обращения отказались от веры в собственную «плохость», им необходимо признать реальность жестокого обращения и отказаться от надежды на получение любящей родительской заботы, в которой они так остро нуждались. Таким образом, большинство характеристик пограничного расстройства личности можно понимать либо как результат повреждения системы привязанности, либо как проявление посттравматического стрессового расстройства, что нашло отражение в американской концепции комплексного ПТСР или ПТСР развития (Zulueta, 1993). Джудит Герман определяет жертв данной хронической формы ПТСР как тех, кто пережил:
историю подчинения тоталитарному контролю в течение длительного периода времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Примеры включают заложников, военнопленных, выживших в концентрационных лагерях и переживших некоторые религиозные культы. Примеры также включают тех, кто подвергается тоталитарным системам в сексуальной и семейной жизни, включая жертв домашнего насилия, физического или сексуального насилия в детстве и организованной сексуальной эксплуатации
(Herman, 1992: 121).
Далее Герман описывает изменения, наблюдаемые у индивидов, страдающих сложным ПТСР. Их симптомы включают нарушения в регуляции аффекта, такие как устойчивая дисфория, хронические суицидальные мысли, самоповреждающее поведение, эпизоды взрывного или чрезвычайно подавленного гнева, компульсивное или чрезмерно подавленное сексуальное поведение.
Другие симптомы включают изменения в сознании, такие как амнезия на травматические события, транзиторные диссоциативные эпизоды, переживания деперсонализации или дереализации, повторное переживание травматического опыта как через воспоминания и навязчивые мысли, так и через руминативные размышления.
Эти симптомы сопровождаются изменениями в самовосприятии, такими как ощущение беспомощности, чувство стыда и вины, чувство «осквернения» или стигматизации и переживание отчужденности от других.
Эти когнитивные изменения, как правило, сопровождаются изменениями в восприятии, связанными с обидчиком, включая интенсивную фиксацию на отношениях с обидчиком, который может быть идеализирован, по крайней мере, периодически, и с чьими убеждениями может происходить идентификация. Все эти изменения, обусловленные тяжелой и хронической травматизацией, обычно сопровождаются утратой веры и доверия к окружающим и чувством безнадежности и отчаяния.
У жертв детской травмы повторный опыт террора со стороны лиц, осуществляющих уход, влечет за собой множество долгосрочных и специфических последствий. Ван дер Колк отмечает, что в условиях депривации у младенцев формируется меньшее количество опиоидных рецепторов, и поэтому им требуется повышенная секреция эндогенных опиатов для достижения чувства успокоения (Panksepp et al., 1985). Они могут прибегать к самолечению даже чаще, чем жертвы простой травмы, искусственно стимулируя высвобождение эндогенных опиатов путем повторной травматизации. Это приводит к феномену «повторения-компульсии». Достижение аналогичного эффекта может происходить посредством самопорезов и/или компульсивного переедания.
Нейрофизиологические изменения, наблюдаемые у пациентов с ПТСР
Установлено, что как у взрослых жертв травмы, так и у детей наблюдается уменьшение объема гиппокампа (Bremner et al., 1995). Данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) демонстрируют выраженные изменения активности мозга во время «флешбэков», включающие снижение активности в области Брока и смещение активности в лимбические и паралимбические области правого или недоминантного полушария (Rauch et al., 1996).
Примером может служить случай азиатской женщины, пережившей ужасающие события в своей родной стране, став свидетельницей убийства большей части своей семьи, а затем утопления своих друзей и их детей. Позже она подверглась нападению в собственном доме и была почти избита до смерти. После этого травматического опыта у нее развилось ПТСР, и она жаловалась на то, что в ситуациях, вызывающих страх, она испытывает паралич и не способна двигаться или говорить в течение нескольких часов.
Наблюдаются также биологические изменения в реакции «борьбы», проявляющиеся снижением уровня кортизола и высвобождением эндогенных опиатов (van der Kolk, 1996).
От теории к практике: групповое аналитическое применение
Поскольку индивидуальные терапевты проекта придерживались различных теоретических подходов, некоторым из них потребовалось адаптировать свои методы работы. В частности, необходимо было уделять больше внимания защитной функции деструктивного поведения, а также изучению травматического анамнеза пациентов. Требовалось более активное участие в терапевтическом диалоге, осмысление противоречивых сообщений и, в некоторых случаях, предоставление дидактической информации о психобиологических аспектах травматизации. Для Питера Марка, группового аналитика проекта, это означало модификацию его групповой аналитической техники. Одной из наиболее сложных задач было решение проблемы флешбэков и отреагирования в группе детских травм пациентов. Данные переживания воссоздают чувства, связанные с первоначальной травмой, и приводят к высвобождению эндорфинов, однако сами по себе не приносят терапевтической пользы.
Терапевт играл активную роль в исследовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов, связанных с восстановлением воспоминаний. Он использовал прямые вопросы, направленные на то, чтобы пациенты, «вновь переживая прошлое, оставались одной ногой в настоящем». Для достижения этой цели он предлагал пациентам смотреть на кого-либо из группы во время рассказа. Он добавлял: «Помимо обмена чувствами, можем ли мы помочь вам поразмышлять об этом?». Такой подход позволял членам группы участвовать в проверке реальности переживаний жертвы и подвергать сомнению любые укоренившиеся убеждения о прошлом, которые утратили свою актуальность в настоящем. Терапевт напоминал пациенту о том, что во время жестокого обращения он/она был беспомощным ребенком, отчаянно пытавшимся выжить, однако сейчас это уже не так. Это способствовало изменению восприятия произошедшего и формированию новых моделей поведения в настоящем. Далее мы проиллюстрируем данный подход стенограммой одной из сессий.
Кейс 1. Жертва жестокого сексуального насилия в детстве, физического насилия и пренебрежения.
Кэти начинает свой рассказ группе с сообщения о том, что накануне вечером она ударила свою дочь и отправила ее в комнату, чтобы уберечь от дальнейшего проявления гнева. Затем она переходит к описанию ссоры с соседкой, выражая ярость и используя нецензурные выражения, демонстрируя стремление убить соседку.
После того как она успокоилась, терапевт поинтересовался ее самочувствием. В ответ она заняла оборонительную позицию:
«У меня могут быть свои проблемы, но, по крайней мере, я не боюсь открыто выражать свои мысли, в отличие от некоторых присутствующих в этой группе. Но я сейчас замолчу, так как, похоже, никто не хочет меня слушать».
«Я бы согласился с вами в том, что вы хорошо говорите и выражаете свои чувства, но иногда, когда вы описываете свою ярость как травмирующие воспоминания, создается впечатление, что вы не взаимодействуете с нами здесь, и я не уверен, насколько это полезно для вас или для группы», — сказал терапевт.
Малахи продолжил: «Вот как это ощущается для меня. Я не уверен, обращаетесь ли вы ко мне напрямую или просто используете меня в качестве аудитории. Это похоже на просмотр неприятного видео».
Терапевт предложил группе поразмышлять над тем, как можно помочь Кэти сделать этот процесс более продуктивным.
Как правило, группа реагирует на подобное травматическое отреагирование четырьмя различными способами:
1. Кто-то покидает помещение (осуществляет бегство от травмирующей ситуации).
2. Группа дистанцируется от материала, что приводит к оцепенению.
3. Члены группы испытывают эмоциональное онемение, защищаясь от интенсивного выражения боли, переживаемой одним из пациентов.
4. Другой участник перенимает на себя роль жертвы и начинает воспроизводить травматический опыт в группе, что может приводить к формированию садомазохистических отношений между двумя пациентами.
Для эффективной регуляции реакции группы на эти тяжелые переживания терапевт использовал активное вмешательство, так как пассивное доверие к спонтанной динамике группы было неэффективным и даже потенциально опасным. Он активно исследовал когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты, связанные с воспроизведением травматических воспоминаний. Это часто предполагало работу с пациентами, направленную на то, чтобы они могли «оставаться одной ногой в настоящем, вновь переживая прошлое». Он использовал такие вопросы, как: «Насколько полезно для вас делиться своими воспоминаниями таким образом?», «Помимо выражения всех этих чувств, можем ли мы помочь вам поразмышлять над произошедшим?», «С кем бы вы могли поговорить тогда, будучи ребенком?», «Будучи беспомощным ребенком, у вас было немного других вариантов, а что насчет сейчас?».
Все эти вопросы, несомненно, носили настойчивый характер и были направлены на то, чтобы помочь пациентке переосмыслить прошлое, взглянуть на него без необходимости в отрицании, ярости или идеализации жестокого родителя.
Кейс 2.
Кэти делилась с группой своими чувствами по поводу надвигающейся смерти своей пожилой подруги Пегги, страдавшей от рака.
«Натали права, — сказала она. — Пегги для меня как любящая мать: она всегда была так добра ко мне и моей дочери». Внезапно тон ее голоса изменился, стал истеричным, она опустила взгляд в пол и продолжила:
«И после всего этого эта сука, моя мать из Ирландии, заявляет, что мне негде остаться, и предлагает мне поехать к моей сестре, которую избивает ее муж. [К этому моменту она кричит.] Неужели она не понимает? Неужели она не осознает, что предлагает? Вернуть меня в ситуацию, когда все жестокое обращение повторится снова? Неужели ее ничему жизнь не научила? Я хочу убить ее, она не заслуживает жизни. Как может такая злая женщина иметь таких детей, ради всего святого? Она испортила мне всю жизнь, я никогда не смогу быть счастливой». [Ее голос изменился, стал плачем маленькой девочки.]
Группа словно замерла; никто не смотрел на Кэти и не вступал с ней в контакт. Терапевту также потребовалось приложить усилия, чтобы преодолеть оцепенение, которое он сам испытывал, и активно вмешаться в ситуацию. Наконец, он спросил: «Кэти, с кем ты сейчас разговариваешь?».
Она разрыдалась. Терапевт добавил: «Есть ли кто-нибудь здесь, с кем бы вы могли поговорить?».
Кэти ответила: «Это безнадежно, никто не хочет слушать все это дерьмо».
Терапевт продолжал: «Прежде чем вы вновь почувствовали себя бессильным ребенком, вы говорили нам о своем решении больше не ставить себя в подобную опасную ситуацию. Расскажите нам подробнее об этом решении».
Кэти: «Она думает, что я глупая, что я ничему не научилась?».
Терапевт: «Ваша мать не может вас защитить, но теперь это можете сделать вы сами».
Кэти: «Она никогда не защищала меня, а эта тупая корова до сих пор пытается меня добить – она, должно быть, думает, что я такая же, как моя сестра, которая будто просит все больше и больше наказания. Ей дважды ломали челюсть, трижды руки, но она продолжает возвращаться к нему».
Терапевт: «Придерживайтесь своего взрослого решения защитить себя, Кэти; признайте свое прошлое и убедитесь в том, что вы не ставите себя в подобное положение».
Кэти успокоилась, ее голос вернулся к обычному тону.
«Конечно, не буду. Меня просто расстраивает, что она вообще могла такое предложить. Я позвоню ей сегодня вечером и скажу, что буду поступать по-своему и, конечно же, не поеду к своей сестре. Я просто не понимаю, почему я позволяю маме так влиять на меня. Раньше я думала, что она действительно заботится обо мне, но теперь я вижу ее такой, какая она есть, и больше не хочу иметь с ней ничего общего».
Затем терапевт обратился к другим участникам группы с вопросом об их отношении к произошедшему и использовал эту возможность, чтобы акцентировать внимание на их собственной потребности в идеализации родителей и трудностях, связанных с разочарованием.
Интегрируя знания о посттравматическом стрессовом расстройстве, терапевт перешел к более когнитивному подходу, направленному на переработку опыта. Он считал полезным анализ противоречий, с которыми сталкивались пациенты в отношении своих жестоких и часто пренебрегающих родителей. Он все больше осознавал различные «само-состояния», которые возникали при диссоциации. Например, Кэти часто говорила о своей матери совершенно по-разному. Иногда она хотела защитить ее, отчаянно пытаясь восстановить привязанность, несмотря на деструктивный характер этих отношений. В других случаях, как и в предыдущей групповой сессии, она вступала в контакт с яростью, вызванной травматическим опытом. Роль терапевта заключалась в том, чтобы акцентировать внимание на диссоциации между знакомым детским состоянием бессильной жертвы и способностью действовать и мыслить как взрослый человек. Его целью было предоставить пациентке ощущение контроля, силы и дистанции по отношению к жестокому обращению, сместив акцент с воспроизведения на рефлексию о травматическом опыте посредством групповой коммуникации, что, в свою очередь, изменяло мысли и чувства, связанные с травмой.
Постепенно, к третьему и заключительному году терапии, Кэти начала интегрировать эти различные «само-состояния» и соответствующие паттерны привязанности. Она научилась объединять разные аспекты образа своей матери. Это сопровождалось значительным снижением потребности в повторном воспроизведении травмы.
Управляемое расщепление: практические вопросы
Структура проекта, предусматривающая одновременное предоставление индивидуальной и групповой терапии, позволила сдерживать проявления расщепления, неизбежно возникающие у пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. В идеале мы стремились к тому, чтобы оба метода лечения дополняли друг друга, при этом соперничество между ними признавалось открыто: как у ребенка, встречающего своих братьев и сестер, и отца. Индивидуальная терапия зачастую была направлена на изучение ранних травм, в то время как в группе рассматривались способы воспроизведения этих травм пациентами в текущей взрослой жизни, представляя собой своего рода «испытательный полигон». В ситуациях, когда в группе возникал негативный перенос, некоторые пациенты могли использовать относительно безопасную привязанность к своему индивидуальному терапевту для проработки своего гнева, связанного с групповым опытом. Аналогичным образом, когда близость в индивидуальной терапии становилась слишком угрожающей, группа предоставляла некоторым пациентам более безопасную среду для того, чтобы делиться своими трудностями, не вступая в потенциально опасные отношения зависимости.
Было интересно наблюдать случаи, когда некоторые пациенты демонстрировали прогресс в одном из методов лечения, при этом оставаясь неизменными в другом. Это, вероятно, объяснялось необходимостью сохранения контроля в одной терапевтической обстановке, позволяя себе исследовать альтернативные формы поведения и чувств в другой. По мере укрепления чувства безопасности, пациенты позволяли себе меняться как в групповой, так и в индивидуальной терапии.
Терапевтам также пришлось научиться сдерживать собственные чувства разочарования и соперничества, осознавая, что на определенном этапе терапии одна из модальностей могла подвергаться очернению или идеализации.
После двух лет совместного лечения терапевтическая группа пришла к выводу, что одновременное завершение индивидуальной и групповой терапии могло быть крайне опасным для этих пациентов, для которых потеря всегда воспринималась как нападение на их «Я». Содержащее расщепление, реализованное в последний год индивидуальной и групповой терапии, позволило большинству пациентов завершить лечение без саморазрушающих действий. Четвертый год в группе позволил пациентам разделить общие переживания утраты и закрепить достигнутые результаты. Результаты терапии для четырех пациентов были ощутимыми: они либо вернулись к работе, либо установили долгосрочные удовлетворительные отношения. Однако у двух пациенток наблюдаемые улучшения были менее выраженными. Одним из наиболее значимых показателей изменений, на наш взгляд, стало приобретение способности обращаться за помощью в случае необходимости, а не прибегать к саморазрушающему поведению.
Наиболее проблемная из пациенток оставалась неразрешенной в своей сильной потребности в материнской фигуре, и интеграция ее различных состояний не была достигнута. У нее не сформировались достаточно доверительные отношения со своим индивидуальным терапевтом. Это можно объяснить серьезностью пережитого жестокого обращения, однако данная проблема усугублялась тем, что весь персонал по психическому здоровью, которому она позволяла себе доверять, покидал ее, включая ее индивидуального терапевта, который приостановил лечение на несколько месяцев в связи с рождением ребенка.
Этот первый проект послужил основой для формирования второго проекта с участием пациентов, которые не так тяжело страдают, и включал программу исследований для мониторинга и оценки результатов. Результаты данного проекта покажут, имеет ли комбинированный подход перспективы в лечении этой сложной категории пациентов, требующих значительных ресурсов в системе психиатрической помощи.
