Множество в Одном: Множественные Состояния Я в Комбинированной Психотерапии

Множество в Одном: Множественные Состояния Я в Комбинированной Психотерапии

Ури Левин

(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)

Согласно некоторым реляционным подходам, психическое здоровье проявляется в способности переключаться между различными состояниями «Я», сохраняя при этом субъективное ощущение непрерывности «Я» во времени и пространстве. Комбинированная психотерапия предоставляет пациентам уникальное пространство, существующее между двумя формами терапии — индивидуальной и групповой. В рамках комбинированной терапии пациенты, а также терапевты, сталкиваются с множественностью состояний «Я», возникающих в контексте этой сложной ситуации как часть взаимного интерсубъективного процесса. В статье анализируются преимущества комбинированной терапии с точки зрения теорий, рассматривающих множественные состояния «Я». Для иллюстрации теоретических положений представлена клиническая картина.

Ключевые слова: комбинированная терапия, состояния «Я», множественность, психическое развитие, «Я»

Введение: Комбинированная Психотерапия

Историческая справка

Пациент может одновременно участвовать в нескольких видах терапии, например, в индивидуальной и групповой. Такая параллельная терапия может существовать в двух формах: комбинированная психотерапия, когда пациент посещает индивидуальную и групповую терапию у одного и того же терапевта, и параллельная (или сочетанная) терапия, когда пациент получает индивидуальную терапию у одного терапевта, а групповую – у другого. Хотя точных данных о распространенности этих форм терапии нет, можно предположить, что комбинированная терапия встречается чаще (Ялом, 1995). Первая статья, непосредственно посвященная этому вопросу, была написана более 60 лет назад (Вендер и Стейн, 1949). С тех пор было опубликовано более 100 статей по этой теме (Алонсо и Рутан, 1990; Ормонт и Стрин, 1978, и другие). Международный журнал групповой психотерапии посвятил целый выпуск сопутствующей терапии в 2009 году.

Несмотря на то, что многие пациенты проходят параллельную терапию, психоаналитические и групповые аналитические организации не спешат признавать терапию, одновременно сочетающую индивидуальную и групповую работу. Более того, курсы, посвященные комбинированной терапии, редко встречаются в рамках программ обучения, предлагаемых этими организациями (Биллоу, 2009).

Классическое психоаналитическое направление, в основном, придерживалось принципа диадической терапии, отвергая групповую терапию. Фрейд в работе «Групповая психология и анализ Эго» (1921) утверждал, что индивид в группе подвергается регрессивному процессу и впадает в «примитивное» состояние. Утверждаемая регрессия проявляется по нескольким осям: в топографической – бессознательное и первичное мышление доминируют над сознанием и вторичным мышлением; в оси развития – психика ребенка преобладает над психикой взрослого; в эволюционной культурной оси – неевропейское и нецивилизованное доминирует над европейским и цивилизованным; и в оси разделения-индивидуации – где стираются личные особенности индивида, определяющие его уникальность. В 1926 году Фрейд подтвердил свои сомнения относительно анализа в групповом контексте. В письме Триганту Барроу, одному из пионеров групповой работы в Европе, Фрейд пишет:

«Дорогой доктор Барроу: Я не хотел бы, чтобы у вас сложилось неверное представление о моей позиции в отношении ваших нововведений. Я, естественно, отложу окончательное суждение до тех пор, пока у меня не появится более четкое представление о вашей технике, но мои ожидания отнюдь не благоприятны. В настоящее время я не считаю, что анализ пациента можно проводить как-либо иначе, чем в семейной ситуации, то есть ограничиваясь двумя людьми. Массовая ситуация либо немедленно приведет к появлению лидера и его последователей, то есть станет похожа на семейную ситуацию, но повлечет за собой бóльшие трудности в выражении и ненужные осложнения ревности и конкуренции, либо приведет в действие «братскую орду», где у всех одинаковые права и где, как я считаю, аналитическое влияние невозможно… (Фрейд, 1926: 8)«.

Фулькс, основатель группового анализа, относился к комбинированной терапии сложно, если не амбивалентно. Он старался избегать концептуализаций из диадической терапии, которые, по его мнению, размывают четкость наших наблюдений и искажают их (Фулькс и Энтони, 1957). Фулькс определял группу как «окончательную и первичную единицу взаимоотношений», а внутренние процессы индивида – как интернализацию сил, работающих в группе, к которой он принадлежит (Фулькс, 1971: >212). Это определение отражает новаторские и революционные аспекты подхода Фулькса, или, как Далал (2000: 34) называет его, – «радикального Фулькса». Однако Далал также критикует Фулькса за недостаточно серьезное отношение к группе и за то, что он не ставил группу в центр внимания. Например, Фулькс также пишет: «Групповой анализ… Как и любая психотерапия… помещает индивида в центр своего внимания» (Фулькс, 1964: 38). Действительно, хотя Фулькс предлагал поддерживать индивидуальный анализ по мере необходимости после завершения группового анализа, позже в своей карьере он проводил индивидуальные сессии со своими пациентами из групп раз в две недели (Хобделл, 1991).

Преимущества комбинированной психотерапии

Комбинированную терапию можно рассматривать как два отдельных и взаимодополняющих подхода, каждый из которых вносит свой вклад, сосредотачиваясь на определенных аспектах жизни пациента. Индивидуальная терапия допускает более глубокое изучение исторических и внутрипсихических аспектов через работу со свободными ассоциациями и обработку постыдных секретов; групповая терапия предоставляет пространство для широкого межличностного исследования, для принятия решения об изменении определенного поведения и для изучения различных типов переноса. В то время как индивидуальная терапия стимулирует вертикальный перенос на родительские авторитетные фигуры, групповая терапия стимулирует горизонтальный перенос на группу равных, подчеркивая конкуренцию, соперничество, зависть и ревность, развивающиеся в треугольных отношениях переноса (Рутан и Стоун, 2001). Дитрой и Вайнберг обсуждают это:

«При одновременной терапии каждый из форматов поддерживает другой… На индивидуальных сессиях у нас есть возможность углубить работу, проделанную на групповых сессиях. Формат «один на один» позволяет человеку отложить проекции или лучше проследить их источники и переключить внимание с реальности на психику… Индивидуальные сессии богаты внутренними ассоциациями, воспоминаниями, фантазиями и ранней привязанностью к основному опекуну… Групповой формат расширяет межличностное и социальное изучение взаимодействия. Это напоминает участнику о том, что он или она не одинок в мире, к лучшему или к худшему. Это возможность для роста за пределами диадической оболочки… Групповые встречи напоминают нам о том, что мир – это не розовый сад, и что нам нужно справляться с неприятными чувствами и поведением себя и других. Конкуренция, зависть и ревность, конфликты и гнев, оскорбления и травмы – все это может возникнуть, тем самым преподавая уроки о нашей уязвимости и несовершенстве… Одновременная терапия охватывает индивида во всех аспектах. Идея состоит в том, чтобы видеть человека целостно, включая внутреннюю и внешнюю реальность (Дитрой и Вайнберг, 2008: 11).»

Множественные состояния «Я», психический рост и переход между состояниями «Я» в комбинированной терапии.

Множественность

На протяжении многих лет психоаналитическая литература рассматривала «Я» как обширную и организованную сущность. «Я» понималось как место, где существует сознательная субъективность (Кохут, 1977; Ной, 1979). Кохутианский подход рассматривает «Я» как тип центра человеческой инициативы, как автономную движущую силу. В идеальном описании кохутианское «Я» является взращенным, единым и целым. Это восприятие привело к пониманию того, что психический рост тесно связан с процессами интеграции «Я» и самопринятия, позволяя индивидууму (и окружающим его людям) воспринимать себя как более цельного и последовательного человека. Мендлович видит это так:

Величие Кохута заключалось в его способности разобрать психику на основные составляющие, а затем собрать ее заново, используя интеграционные термины. В этом отношении проект Кохута был схож с проектом Фрейда: у Фрейда психика была разобрана на свои топографические зоны (сознательное, предсознательное и бессознательное) и их агенты (суперэго, эго и ид), которые были собраны вместе для создания психики; у Кохута человеческий опыт был разобран на его ранние компоненты (выраженные в потребностях в самообъекте), которые были собраны заново для воссоздания активного и отчетливого Я (Мендлович, 2009: 32).

В 1970-х годах в Соединенных Штатах набирал силу интерсубъективный подход, и в рамках постмодернистской эпохи происходили значительные изменения в отношении к термину «Я» и его единству. Классическое, модернистское, интегративное восприятие рассматривает множественные состояния Я как ситуацию, которую следует преодолеть, чтобы достичь более высокого уровня развития. Контрастирующий подход, который начал развиваться, — это постмодернистское, деконструктивное, децентрализованное восприятие Я, которое рассматривает Я как структуру, состоящую из ряда областей и ментальных сетей, относительно отдельных и отчетливых. Речь идет уже не об автономном, кластеризованном и замкнутом Я, а скорее о восприятии Я как состоящего из «множественных Я» (Мессер и Уоррен, 2000) и как развивающейся сущности (даже в норме) с использованием вытеснений и диссоциаций (Бромберг, 1994). В настоящее время существует ряд эмпирических исследований, ясно указывающих на то, что наряду с диссоциативной патологической существует система развития, диссоциативная непатологическая система, способствующая созданию отдельных ментальных структур в человеческой психике. Эти структуры, также известные как «различные состояния Я», представляют собой практически схемы или системы представлений, которые включают представления о Я, представления об объекте(ах), центральный эмоциональный тон, телесные переживания Я и уровень когнитивной организации (Дэвис, 1996). Эти схемы функционируют как фильтры, через которые проверяются, оцениваются, тестируются и, наконец, организуются и ассимилируются в ментальную систему все новые перцептивные материалы. В этом контексте Митчелл (1993), в своем уникально интересном восприятии, подчеркивает, как взаимодействия на ранних этапах нашей жизни формируют различные состояния Я, которые могут проявляться в сложных отношениях. Мендлович обсуждает подход Митчелла так:

Эти различные состояния Я появляются… одно рядом с другим и бок о бок в сознании, а иногда они направлены друг на друга. Следовательно, формируются параллельные профили перспектив и перекрывающиеся организаторы значений, возникающие в отношениях со значимыми другими… (и) именно они формируют психику. Эти множественные конфигурации Я обнаруживают… что ощущение непрерывности человека (как выражено в термине «истинное Я») является псевдоощущением, иллюзорным…, которое определяет наши действия в мире. Образ, который предлагает Митчелл, — это кинофильм, состоящий из отдельных и непоследовательных фотографий (множественные Я), тогда как процесс быстрого прокручивания фотографий создает непрерывный и интегральный фильм (интегральное Я) (Мендлович, 2009: 35).

Психический рост и переключение между состояниями Я

Одно из следствий, связанных с принятием «восприятия множественных состояний Я», относится к вопросу психического роста. Линейные и диахронические модели, такие как модель психосексуальных стадий Фрейда, подчеркивают, что психический рост осуществляется по определенной линии развития и проявляется в приобретении достижений, которые соответствуют стадии развития, на которой находится индивид. С другой стороны, синхронические модели больше акцентируют диалектические отношения, развивающиеся между структурами, позициями и различными состояниями.

Основываясь на восприятии множественных состояний Я, одним из результатов эффективной терапии является растущий потенциал движения и игры между различными и отдельными состояниями Я и между способами и отношениям к другим. Эта способность совместима с тем, что требуется от многих людей в мире, в котором мы живем, — мире, в котором темп перемен быстро растет, в котором переходы из одного контекста в другой многочисленны (например, карьеры, в которых люди должны менять место работы, а иногда и профессию несколько раз в течение своей жизни), и в мире, в котором центральные структуры (такие как структура нуклеарной семьи) принимают различные формы.

Ригидность личности, эмоциональная фиксация и привязанность, направленные только на один тип опыта, приводят к трудностям в способности человека адаптироваться и справляться с вызовами эпохи постмодерна.

Однако способность к движению и переключению между различными состояниями Я важна не только при переходе между контекстами, но и в межличностных отношениях. Йерушалми обсуждает эту тему:

Движение между различными состояниями Я даже в рамках одних и тех же межличностных отношений непрерывно создает различные интерсубъективные структуры. В любых значимых межличностных отношениях способность каждого участника «проигрывать» различные роли или драмы, представляющие его или ее различные перспективы Я и других, обогащает отношения и расширяет их границы. Более того, способность чередовать диссоциации (или состояния Я) может быть коммуникативной, поскольку она приглашает и поощряет другого двигаться среди его или ее различных состояний Я в рамках отношений и vis-à-vis другого… Например, в отношениях между мужчиной и женщиной способность переживать Я в отношениях с другим – иногда как друг, иногда как родитель, иногда как ребенок или любовник – позволяет другому переживать его или ее самость и субъективность гораздо более богатым и сложным образом (Yerushalmi, 2001: 473).

Далее он пишет о важности движения между состояниями Я в отношениях с другим:

Аффилиация и интимность с «внутренним сообществом» состояний Я на различных уровнях сознания и способность активировать эти состояния Я также влияют на способность присоединяться к людям во «внешнем сообществе». Это связано со способностью поддерживать и содержать парадоксы. Внутренняя согласованность между «личностями» или различными состояниями Я и гибкость движения между ними в значительной степени зависят от способности человека поддерживать внутренние противоречия, не стремясь к синтезу и не отвергая определенные аспекты себя только потому, что они несовместимы с другими (Yerushalmi, 2001: 476).

Йерушалми представляет эту концепцию, вытекающую из классического анализа, а именно: способность соединяться с внешним сообществом (группой) будет увеличиваться по мере развития способности к внутреннему движению. Эта идея также подчеркивается групповой терапией в целом и подходом группового анализа в частности. Групповой анализ предполагает, что связи с внешним сообществом (группой) и внутри него, как отражено в «групповой матрице», являются неотъемлемой частью внутренней структуры индивидуального разума и, следовательно, неразделимы. Отсюда и терапевтическая ценность групповой терапии. По мере того, как человек устанавливает все более тесные, полные и богатые связи с членами группы, он увеличивает свое внутреннее богатство, свою способность перемещаться между различными состояниями Я, которые он несет в себе, и, другими словами, человеческий потенциал, который он охватывает.

Клинический взгляд

Рафаэль, 31-летний бухгалтер, обращается за терапией, находясь в разгаре острого экзистенциального кризиса. За несколько месяцев до начала терапии он узнал об измене жены и о том, что она, возможно, беременна не от него. Пара решила развестись и сделать аборт. Рафаэль пытался продолжать профессиональную деятельность и вести привычный образ жизни, несмотря на огромную боль, но ему было трудно приспособиться к разводу. Он был поглощен попытками убедить бывшую жену вернуться, испытывая сильный гнев по отношению к ее неверности и представляя ее «шлюхой», с одной стороны, и чувством вины за то, что его поведение привело к ее увлечениям на стороне, и представляя ее «мученицей», с другой.

Рафаэль – единственный ребенок в семье. Его мать была беременна, когда ему было семь лет. Он помнит разговоры о сестре, которая должна была родиться. На восьмом или девятом месяце беременности мать пошла в больницу и вернулась без обещанной девочки. Рафаэль предполагает, что возникли какие-то осложнения и мать родила мертворожденного ребенка, но родители никогда не говорили ему об этом. В возрасте 11 лет семья иммигрировала в Израиль. Он, по-видимому, успешно интегрировался в школе и даже перепрыгнул класс благодаря своим высоким способностям, однако сильные чувства неполноценности и трудности адаптации продолжали его преследовать.

Социальные связи Рафаэля характеризуются двумя примечательными моделями поведения. Он постоянно стремится угодить окружающим, изо всех сил старается для других, порой чрезмерно (например, покупает дорогие и неуместные подарки). В то же время он склонен чувствовать себя обиженным и оскорбленным любой критикой, намеком на отказ или ощущением, что к нему относятся несерьезно. В таких случаях он обычно подавляет гнев и обиду или разрывает отношения с этим человеком.

Работа с Рафаэлем в индивидуальной терапии прогрессировала медленно. С самого начала была заметна его приятная, но настойчивая решимость измениться. Рафаэль старался быть хорошим пациентом, серьезным и сотрудничающим, но ему было трудно двигаться вперед. Он был поглощен желанием спасти отношения с бывшей женой и жил в фантазиях о ее возвращении. Его социальные связи ослабли, и он испытывал гнев по отношению к друзьям, которые перестали интересоваться им. Особенно заметны были его трудности с пониманием и выдерживанием сложных социальных ситуаций (например, понимание трудностей его и общих друзей его жены из-за сложившейся ситуации). Каждые несколько месяцев его охватывало отчаяние по поводу своей жизни и терапии, и он подумывал о ее прекращении, чувствуя, что не добивается прогресса. После совместной оценки ситуации он осознавал необходимость продолжения терапевтической работы и оставался в терапии.

После двух лет индивидуальной терапии я предложил Рафаэлю начать групповую терапию. Рафаэль присоединился к моей группе, состоящей тогда из трех мужчин и двух женщин, и постепенно интегрировался в нее. Через несколько месяцев изменения в реакциях Рафаэля в группе стали заметными: он начал выражать гнев по отношению ко мне прямо и четко. Обычно гнев был связан с его дискомфортом и неудовлетворенностью тем, как я обращался с другими участниками группы. Например, когда он чувствовал, что я слишком суров к кому-то из участников, он проявлял поддержку и мягкость по отношению к этому человеку и говорил мне, что, по его мнению, я обесцениваю достижения этого участника. В другом случае, когда он видел, что я оказываю слишком большое давление на новую пациентку, присоединившуюся к группе, он встал на ее защиту. Рафаэль осознавал происходящие изменения в своем отношении ко мне в группе. Несмотря на опасения, что он может причинить мне боль, выражая прямой гнев, и страх перед моей местью, он выражал радость от того, что может так на меня реагировать.

Мое первоначальное понимание происходящего было связано с мыслью о том, что Рафаэль чувствовал себя в группе в большей безопасности и защищенности рядом со мной благодаря присутствию других участников. Мысль о том, что другие участники дали ему силу и мужество выразить прямую агрессию против меня, заставила меня интерпретировать его поступок как выражение ситуации, в которой присутствие группы компенсировало тот факт, что Рафаэль никогда не переживал опыт коалиции с братьями и сестрами, противостоящими родителям в семье, где он рос.

Я подумал, что в группе не только актуализируется знакомое состояние Я, но и становится доступно состояние, которое я называю «воображаемым состоянием Я»; то есть состояние Я, связанное с фантазиями и желаниями, а не обязательно с реальным жизненным опытом пациента. Возможность почувствовать силу и мощь, приобретенные благодаря праву принадлежать к группе сверстников, позволила Рафаэлю иначе ощутить себя в группе и рискнуть прямой конфронтацией со мной.

В то же время в индивидуальной терапии Рафаэль стал более открытым со мной, и в его общении появилось больше близости. Вначале я чувствовал, что это паническая реакция, попытка угодить после его агрессивного поведения в группе. Из-за этой позиции мне было трудно принять его попытки сблизиться, так как я воспринимал их как проявление «ложного Я». Только спустя какое-то время мое понимание ситуации изменилось. Я начал рассматривать его попытки сблизиться как закономерные в результате процесса, происходящего в группе. Возможность видеть в проявлениях его близости выражение отдельного состояния Я, которое раньше было невозможно, позволила мне установить более глубокую связь с ним и со своими собственными переживаниями – тоской по контакту и близости со своим терапевтом и трудностями в выражении этих желаний. Я считаю, что эти мысли «открыли во мне» больше пространства для Рафаэля, чтобы сблизиться со мной, и наоборот.

Примерно в это же время Рафаэль рассказал мне на одной из наших индивидуальных сессий о своей любви к роману «Три мушкетера» Александра Дюма. На этой сессии и в последующих мы в основном рассматривали эдипальные романтические аспекты романа: любовь, предательство, вечное мужское обязательство перед женщиной, вплоть до его собственных ассоциаций (и моих в то время), в основном связанных с его отношениями с бывшей женой и с разделением ее на ангела и распутницу, как он воспринимал женщин в целом. Только позже я задумался о важном аспекте романа, который был значимым в жизни Рафаэля.

Герой романа д’Артаньян присоединяется к трем мушкетерам, и его жизнь меняется после того, как его принимают в их группу. Став «их братом», он обретает силу и смысл, которых у него не было раньше. Три мушкетера, три брата, защищают его, а позже и он защищает их – один за всех, и все за одного.

Размышляя об этом аспекте романа, я стал думать о процессе, происходящем в группе. Мне пришла в голову мысль о бунте и сопротивлении Рафаэля по отношению ко мне, связанном не только с мужеством, которое ему давало присутствие других членов группы, но и с его потребностью защитить брата или сестру, которых у него никогда не было. Мне казалось, что в Рафаэле появилось дополнительное воображаемое состояние Я – состояние Я старшего брата, защищающего своего младшего и слабого брата или сестру. Я подумал о семилетнем Рафаэле, ждавшем сестру, которая должна была вернуться домой, но так и не вернулась; я размышлял о разочаровании и фрустрации, которые он, должно быть, испытывал и которые он никогда не выражал должным образом в разговорах со своими родителями. Я также подумал о том, что в его попытках справиться с ситуацией, должно быть, присутствовали фантазии о том, что он несет ответственность за то, что его сестра не вернулась. Я предположил, что, с одной стороны, он, возможно, считал, что его гнев и ревность привели к ее смерти, а с другой стороны, он мог подумать, что его родители решили, что он достаточно хорош, чтобы исполнить все их желания, и поэтому они отказались от еще одного мальчика или девочки; следовательно, они раскаялись и не привели сестру обратно домой. В выражении Рафаэлем защиты своих братьев и сестер в группе я начал видеть важные и значимые события, происходящие одновременно: выражение его гнева по отношению к родителю, не способному чутко и внимательно обращаться с ребенком (отсюда и опасность того, что другие пациенты в группе покинут группу/дом), а также потребность в дополнительных братьях и сестрах и его понимание, частично бессознательное, того, что ему нужны его братья и сестры, чтобы расти и развиваться в группе. Поэтому он не мог согласиться с тем, что родитель (я) откажется от других пациентов и оставит его (снова) ответственным за то, чтобы нести бремя роли единственного ребенка в семье полностью на своих плечах.

В последующие месяцы Рафаэль продолжал процесс интеграции в группу. Ему все еще было трудно полностью стать частью группы, хотя его способность использовать группу конструктивным образом значительно возросла. Я считаю, что моя способность воспринимать терапевтические процессы как выражение различных и сложных состояний Я позволила мне поддерживать большую подвижность в своих встречах с Рафаэлем и лучше понимать сознательные и бессознательные материалы, которые он приносил на терапию. Эта подвижность, все еще находящаяся на ранних стадиях, позволила увеличить степень свободы Рафаэля, участников группы и меня².

Выводы

В данной работе, в свете современных терминов и представлений, оценивались процессы, происходящие в комбинированной индивидуальной и групповой аналитической терапии.
Исследуются представления о «Я» как о состоящем из множества разнообразных состояний, и о том, что диссоциации между ними могут выражать нормальные состояния, а не только патологические. Групповая терапия, по своей сути, предлагает пациентам пережить множественные отношения, которые можно описать словами Фоулкса: «зеркальный зал». Множественные зеркала заставляют участников группы отказаться от претензий на исключительную объективную реальность и развивать признание множественных зеркал как множества возможных реальностей. Многочисленные состояния «Я» естественным и значимым образом «резонируют» с подходом группового анализа, который также подчеркивает важность признания существования многих слоев психики в нашем «Я». Теоретический обзор в данной работе подчеркивает понятие множественных состояний «Я» и здоровых диссоциаций в психике, а также то, каким образом комбинированная индивидуальная и групповая терапия обеспечивает значительный отклик на потребности пациента, проходящего терапию, в развитии. Клинический пример показывает, как можно расширить способ использования индивидуального и группового терапевтического пространства для включения различных состояний «Я». Способность терапевта понимать и выдерживать пациента в этих состояниях (то есть его способность «играть» различными состояниями переноса-контрпереноса), при этом предоставляя пространство внутри себя для множественных состояний «Я», которые представляет пациент, является «Розеттским камнем» комбинированной терапии, за которым следует увеличение способности пациента к умственному росту и развитию.