(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)
Аннотация
В данной статье описывается форма комбинированной психотерапии, в которой индивидуальные сеансы используются как дополнение к групповой терапии. Каждый участник группы регулярно посещает индивидуальные сеансы, основная цель которых — работа над текущими групповыми процессами. Индивидуальные сеансы проводятся по очереди, обычно раз в четыре недели для каждого участника. Дополнительные индивидуальные сеансы доступны только в случаях, требующих срочного вмешательства. Групповая терапия рассматривается как основной терапевтический компонент. Этот подход, сочетающий индивидуальные и групповые методы, является экономически эффективным и применим как в клинических условиях, так и в частной практике.
Введение
В центре психического здоровья студентов университета мы использовали модель комбинированной психотерапии, где индивидуальная психотерапия служит дополнением к групповой, а не наоборот. Под комбинированной психотерапией понимается подход, сочетающий индивидуальную и групповую терапию, проводимые одним и тем же терапевтом (Bieber, 1971; Porter, 1980; Schiedlinger and Porter, 1980; Wong, 1983). Терапевтическая ценность такого подхода хорошо задокументирована в литературе (Aronson, 1964; Sager, 1964; Stein, 1964; Porter, 1980; Rutan and Alonso, 1982; Wong, 1983; Caligor, Fieldsteel, and Brok, 1984; Pfeifer and Spinner, 1984).
Разработка модели
В Центре психического здоровья студентов Университета медицины и стоматологии в Ньюарке, Нью-Джерси, мы столкнулись с ограниченными ресурсами персонала при растущем спросе на услуги. К концу второго года работы центра спрос превысил доступные ресурсы (Amaranto and Weyman, 1978). Несмотря на увеличение штата, потребность в услугах продолжала расти.
В условиях ограниченных ресурсов центра стала очевидной необходимость более экономически эффективной формы лечения. Наряду с краткосрочной индивидуальной психотерапией (12–16 сеансов) широко использовалась групповая психотерапия. Большинство студентов, обращавшихся в центр, могли участвовать в групповой терапии, и им рекомендовали присоединиться к группе. Однако, как и ожидалось, многие предпочитали индивидуальную терапию. Поэтому студентам, включенным в группы, также предлагались индивидуальные сеансы по мере необходимости.
С этого неструктурированного начала постепенно сформировалась наша модель комбинированной психотерапии. В отличие от традиционного подхода, где групповая терапия служит дополнением к индивидуальной, в нашей модели индивидуальные сеансы являются вспомогательными по отношению к групповой терапии. Группа рассматривается как основной терапевтический компонент. Участники группы поочередно посещают индивидуальные сеансы, направленные на работу с групповыми процессами, что повышает эффективность и терапевтическую ценность группы.
Это типичная ситуация для подобных сервисных учреждений: спрос увеличивается прямо пропорционально доступному рабочему времени персонала.
Учитывая ограниченные кадровые и финансовые ресурсы центра, необходимость в более экономически эффективной форме лечения стала очевидной уже на ранних этапах его развития. Наряду с краткосрочной индивидуальной психотерапией (12–16 сеансов) широко использовалась групповая психотерапия. За исключением некоторых случаев (например, тяжелых эмоциональных расстройств, таких как депрессия с суицидальными тенденциями, психозы и острые ситуационные нарушения), большинство студентов, обращающихся в наш сервис, могли проходить групповую психотерапию, и мы активно поощряли их участие в группах.
Пилотная группа
В ноябре 1979 года один из авторов, E.A., сформировал первую группу, используя нашу модель комбинированной психотерапии. Совместно с главным резидентом по психиатрии E.A. вел закрытую пилотную группу, которая просуществовала пятнадцать месяцев. В группу вошли восемь студентов-медиков, обратившихся в центр за помощью на тот момент.
Из восьми участников семеро оставались в группе до завершения ее работы. Участник, который выбыл, был одним из двух студентов, ранее проходивших долгосрочную индивидуальную психотерапию у E.A. до вступления в группу. Этот участник испытывал трудности с адаптацией к групповому формату и в итоге вернулся к индивидуальной терапии. Пятеро из семи оставшихся членов группы сообщили о значительном улучшении состояния, что позволило им завершить терапию по окончании работы группы. Эти отчеты были подтверждены клиническими оценками терапевтов. Остальные два участника отметили умеренное улучшение и решили продолжить лечение, присоединившись к одной из вновь сформированных групп.
За исключением выбывшего студента, участники группы сочли сочетание индивидуальных и групповых сеансов эффективным и уникальным методом, отвечающим их терапевтическим потребностям как на индивидуальном, так и на межличностном уровне. С практической точки зрения наша модель комбинированной психотерапии хорошо соответствовала возможностям центра. Благодаря этой модели центр с ограниченными ресурсами смог предоставлять услуги большему числу студентов. Терапевтически модель оказалась весьма эффективной для типа пациентов, обращающихся в наш центр. Она также успешно применялась в другой клинике с пациентами, имеющими более выраженные эмоциональные нарушения, и в условиях частной практики с пациентами, схожими с теми, кто обращается в наш центр. Кроме того, мы отметили, что уровень отсева в нашей модифицированной форме комбинированной психотерапии очень низок — всего 2%. Мы полагаем, что индивидуальные сеансы играют ключевую роль в снижении этого показателя.
С момента создания пилотной группы в 1979 году было организовано шесть постоянных групп: три в нашем центре, две в другой клинике и одна — в частной практике одного из авторов (E.A.). В данной статье мы сосредоточены на нашем опыте и клинических наблюдениях за группами в нашем центре. Однако результаты и наблюдения в трех разных клинических условиях не имели существенных различий.
Технические и клинические аспекты
Наша модель комбинированной психотерапии включает еженедельную 110-минутную сессию групповой терапии и регулярную 50-минутную индивидуальную сессию, которая проводится для каждого участника группы по очереди. Например, в группе из шести человек каждый участник проходит индивидуальную сессию раз в шесть недель. Дополнительные индивидуальные сессии доступны только в случаях, когда требуется срочное вмешательство терапевта или когда проблема лучше решается в диадическом формате. Запросить дополнительные сессии может как пациент, так и терапевт. Таким образом, в среднем каждый участник проходит индивидуальную сессию раз в четыре недели.
Тип групповой терапии, который мы практикуем, можно охарактеризовать как динамически ориентированный групповой подход. Основное внимание уделяется текущей жизни пациента, хотя мы также анализируем и интерпретируем relevantный исторический материал, который пациент представляет.
Внутрипсихические проблемы рассматриваются только в том случае, если они влияют на текущую жизненную ситуацию пациента и его межличностные отношения. Понимание межличностных взаимодействий в группе является центральным элементом терапевтического процесса.
За исключением частной группы, которую ведет один из авторов (E.A.), все группы проводятся двумя терапевтами. Преимущества совместного ведения групп хорошо задокументированы в литературе (MacClennon, 1965; Rosenbaum, 1971). По нашему опыту, совместное руководство также предоставляет отличную возможность для обучения психиатрических ординаторов в качестве со-терапевтов. Совместная терапия является эффективным методом обучения психотерапии, особенно в понимании множества переносных и контрпереносных реакций, наблюдаемых в групповой среде.
Отбор пациентов
Большинство студентов, обращающихся в наш центр, являются подходящими кандидатами для групповой психотерапии и, следовательно, для комбинированной психотерапии. Основные проблемы связаны с академическим стрессом и межличностными конфликтами, сопровождающимися тревогой, депрессией, психосоматическими симптомами и чувством изоляции.
С диагностической точки зрения, у большинства студентов наблюдаются расстройства адаптации, расстройства личности, невротические расстройства и аффективные расстройства, как определено в DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1987).
При отборе пациентов для группы мы используем как исключающие, так и включающие критерии, описанные Яломом (1985). Согласно этим критериям, мы исключаем следующие состояния:
1. Острые эмоциональные нарушения, связанные с психозами, тяжелой депрессией и пограничным расстройством личности.
2. Тяжелые ситуационные нарушения, связанные с академическими проблемами и семейными конфликтами, когда пациенты чрезмерно сосредоточены на своих проблемах и неспособны воспринимать что-либо вне их.
3. Пациенты с тяжелой депрессией, суицидальными наклонностями, паранойей или выраженным нарциссизмом.
В целом, чем более тяжелое и острое состояние у пациента, тем менее вероятно, что он или она добьются успеха в групповой или комбинированной психотерапии.
Согласно включающим критериям, мы обнаружили, что пациенты, которые хорошо справляются в групповой или комбинированной психотерапии, включают:
1. Пациентов, чьи проблемы значимо влияют на их межличностные и социальные отношения.
2. Пациентов, которые имеют хотя бы минимальное понимание психического функционирования и его связи с поведением.
3. Пациентов, мотивированных на работу в психотерапии и готовых попробовать комбинированную индивидуальную и групповую психотерапию.
Подготовка пациентов
Подходы групповых терапевтов к подготовке пациентов к лечению существенно различаются. Среди терапевтов есть как те, кто не видит необходимости в какой-либо предгрупповой подготовке, так и те, кто считает, что пациентам необходима индивидуальная психотерапия в течение одного или более лет для подготовки к групповой психотерапии.
В нашей практике мы посещаем пациента два или три раза в рамках подготовки к лечению. Во время этих сеансов мы собираем полный анамнез. Ставим диагноз, проводим самооценку, выявляем проблемы и определяем цели лечения. Мы объясняем нашу модель комбинированной психотерапии, подчеркивая, что группа является основным терапевтическим компонентом и что работа на индивидуальных сеансах на самом деле не отделена от групповой, но направлена на то, чтобы помочь пациенту в его групповой работе. Мы также объясняем необходимость и важность конфиденциальность, важность регулярного посещения и пунктуальности, а также необходимость того, чтобы каждый пациент оставался и активно работал в группе не менее двенадцати сеансов, прежде чем будет принято какое-либо решение о досрочном прекращении лечения. Эти начальные сеансы также используются для того, чтобы ответить на все вопросы, которые могут возникнуть у пациента, и развеять любые страхи и тревоги, которые могут возникнуть в преддверии группы. Мы снова и снова убеждаемся, что результат лечения во многом зависит от правильного отбора и подготовки пациентов (Yalom, 1985).
Большинство пациентов, выбывших преждевременно, были (I) пациенты, которые были плохо отобраны; (2) пациенты, которые были недостаточно подготовлены к групповому опыту; или (3) пациенты, которые проходили индивидуальную психотерапию с руководителем или одним из руководителей группы в течение года или более, прежде чем присоединиться к группе. Пациенты, недавно прошедшие длительную индивидуальную психотерапию с руководителем группы или одним из руководителей группы, не смогли приспособиться к обстановке в группе так же хорошо, как это сделали другие пациенты; они не смогли делиться своим лидером с другими. Ялом (1985) считал эту неспособность одной из причин преждевременного прекращения групповой терапии. Поэтому мы включили недавнюю долгосрочную индивидуальную психотерапию с руководителем группы или одним из руководителей группы в качестве веской причины для исключения кого-либо из этой модифицированной формы комбинированной психотерапии, если только пациент не обладает сильной мотивацией и не желает продолжать лечение в новых терапевтических условиях.
Наблюдения и обсуждение
Исторически групповая психотерапия развивалась вслед за индивидуальной психотерапией (психоанализом). Первые специалисты, сочетавшие индивидуальную и групповую терапию, в основном были психоаналитиками, которые рассматривали индивидуальные сеансы как основное терапевтическое направление. Групповые сессии обычно добавлялись к уже проводимой индивидуальной терапии на завершающих этапах лечения, чтобы предоставить пациенту финальную стадию терапии.
Сегодня большинство клиницистов, практикующих комбинированную психотерапию, лучше осознают взаимодополняющую роль групповых и индивидуальных сеансов. Тем не менее, многие специалисты по-прежнему считают группу вспомогательным инструментом по отношению к индивидуальной психотерапии. На практике среднее соотношение индивидуальных и групповых сессий составляет 1:1 в неделю. Некоторые практики, особенно групповые психоаналитики, проводят с пациентами из своей группы индивидуальные сеансы чаще, чем раз в неделю, на регулярной основе. В частной практике при среднем недельном соотношении одной индивидуальной и одной групповой сессии месячная стоимость лечения составит 600 долларов, учитывая тарифы в 100 долларов за индивидуальную сессию и 50 долларов за групповую. Наша модель комбинированной психотерапии обойдется в 300 долларов в месяц при тех же тарифах и месячном соотношении 1:4, то есть одна индивидуальная и четыре групповые сессии в месяц. При вдвое меньшей стоимости наша модель становится привлекательной как для страховых компаний, так и для пациентов, оплачивающих лечение самостоятельно.
В условиях клиники наша модель позволяет персоналу обслуживать больше пациентов и, следовательно, оказывать помощь большему числу людей. Однако более важными являются неожиданные терапевтические преимущества, которые мы наблюдали при использовании нашей модели комбинированной терапии.
Индивидуальные сеансы, как дополнение к групповой работе, используются для следующих терапевтических процессов:
1. Помощь в вовлечении пациента в лечение. На ранних этапах терапии индивидуальные сеансы помогают усилить поддержку и уменьшить первоначальные страхи и сопротивления, проявляемые в группе. Они также способствуют снижению числа преждевременных прекращений лечения.
2. Помощь терапевтам в установлении норм и формировании групповой культуры (Ялом, 1985), особенно на начальных этапах работы группы. Это способствует созданию терапевтической атмосферы, которая стимулирует раннее развитие групповой сплоченности и, как следствие, благоприятствует позитивным поведенческим изменениям.
3. Помощь пациенту в определении и переопределении целей терапии, а также в отслеживании прогресса. В этом контексте индивидуальные сеансы используются для проработки вопросов и конфликтов, поднятых в группе, но требующих дополнительного уточнения.
4. Обучение пациента эффективному участию в группе, что позволяет максимально использовать её потенциал. Индивидуальные сеансы применяются для поощрения и обучения пациента новым моделям поведения. Как только пациент осваивает новые навыки, его поощряют применять их сначала в группе, а затем и за её пределами.
5. Предоставление участнику группы безопасного пространства для обсуждения тем и конфликтов, которые он пока не готов раскрывать в группе. Индивидуальные сеансы также дают пациенту возможность получить полное внимание терапевта, что многие считают важной частью лечения.
6. Помощь в проработке интенсивного трансферного материала, который сложно разрешить исключительно в группе.
Используя индивидуальные сеансы описанным образом, мы обнаружили, что терапевтический процесс, особенно групповые сессии, становится более целенаправленным, лучше управляемым и легче контролируемым.
Клинический случай
Эми — двадцатидвухлетняя студентка первого курса медицинского университета, проживающая с матерью и дядей. Во время обучения в бакалавриате она жила отдельно, но для учёбы в медицинской школе решила остаться в материнском доме из-за его близости к университету. На первом интервью она обозначила свою главную проблему как дискомфорт, связанный с возвращением домой. Заполняя анкету центра психического здоровья, она затронула тему своего незаконнорождённого статуса и его влияния на формирование, как она выразилась, «определённых нежелательных склонностей». Эми пояснила, что друзья считали её гиперкритичной, чрезмерно сосредоточенной на правильном и неправильном в людях и ситуациях, а также склонной воспринимать всё в чёрно-белых тонах без оттенков серого. Она также отметила, что эти стремления к совершенству в реальной жизни резко контрастировали с её фантазиями о несовершенстве, особенно в отношениях с мужчинами.
Из её истории стало известно, что мать кратковременно встречалась с женатым мужчиной иной веры. На тот момент мать, которой было около сорока лет, оставалась незамужней и, возможно, вступила в эту связь с целью забеременеть. И мать, и дядя были описаны как асоциальные личности: ни один из них не состоял в браке, у них почти не было друзей, а других родственников практически не осталось. Одним из сильных желаний Эми было иметь, как она сама называла, «нормальную семью»: мать, отца, сестёр и братьев. Особенно важным для неё было наличие собственного отца.
Мы пришли к выводу, что групповая терапия будет наиболее полезна для Эми из-за описанных ею трудностей в отношениях. Мы предположили, что её тайна незаконнорождённости мешала ей сближаться с людьми, так как она боялась отвержения в случае раскрытия её «несовершенства».
Когда Эми предложили групповую терапию, она отреагировала резким сопротивлением, поскольку ей нравились индивидуальные сеансы с мужчиной-терапевтом. Она жаловалась, что не сможет обсуждать свою незаконнорождённость с членами группы, с которыми могла пересекаться на занятиях или которые знали её однокурсников. Мы предложили ей раскрывать свою тайну постепенно, но порекомендовали попробовать двенадцать групповых сеансов, на что она согласилась. Как и ожидалось, раскрытие секрета оказалось не единственной проблемой Эми в группе. Участие в группе также подразумевало необходимость делиться вниманием мужчины-терапевта и взаимодействовать с женщиной-терапевтом. Уже в начале терапии она обвинила женщину-терапевта в холодности и бесчувственности, считая мужчину-терапевта более заботливым.
Индивидуальные сеансы в дополнение к групповым использовались для того, чтобы дать Эми возможность сохранить контакт с мужчиной-терапевтом, от которого она не хотела отказываться. Эти сеансы обеспечивали ей необходимую обособленность от группы. Когда она чувствовала себя отвергнутой группой, индивидуальные сессии помогали ей прорабатывать свои проблемы, что позволяло ей оставаться в терапии. Изначально индивидуальные сеансы использовались для обсуждения её тайны и репетиции её раскрытия перед группой.
Эми была удивлена принятием её тайны группой при первом раскрытии. Она повторяла свою историю каждый раз, когда в группу добавлялся новый участник, и с каждым разом это становилось для неё менее значимым. Похоже, она начала принимать себя через принятие группы, и её статус стал просто частью её прошлого. Постепенно акцент сместился на текущие отношения, особенно с мужчинами. Обратная связь от мужчин в группе о её поведении дала ей новую систему координат для взаимодействий. Она также наблюдала реакции других участников на женщину-терапевта, которые контрастировали с её собственными, и начала понимать, как сама разрушала отношения с женщинами. Она осознала связь между своими фантазиями об отце и воображаемыми отношениями родителей со своими собственными поступками.
Эми прошла комбинированную терапию, включавшую 79 групповых и 15 индивидуальных сеансов, в течение двух с половиной лет. В последний год лечения она переехала из материнского дома, расценив это как позитивный шаг к взрослению. Она начала осознавать, что переняла определённые сильные стороны от матери и дяди, что их любовь и забота были искренними, и это дало ей чувство «законности». Это ощущение распространилось на другие аспекты её жизни и проявилось в её возросшей способности принимать несовершенство. Она стала менее критична к себе и другим.
Индивидуальные сеансы как дополнение к групповой терапии сыграли ключевую роль в вовлечении Эми в терапевтический процесс. Они предоставили безопасное пространство для обсуждения её важной тайны и подготовки к её раскрытию. Эти сеансы помогли ей проработать интенсивный перенос на мужчину- и женщину-терапевтов, что было бы крайне сложно сделать только в группе или за гораздо более длительный срок в индивидуальной терапии, если вообще возможно.
Резюме
Обсуждалась экономически эффективная форма комбинированной психотерапии, при которой индивидуальные сеансы используются в качестве дополнения к групповой психотерапии. Групповой компонент рассматривается как основное терапевтическое средство. Индивидуальные занятия, проводимые поочередно, создают в группе единую структуру, позволяющую участникам и руководителю(ам) более эффективно работать над достижением желаемых терапевтических целей. Индивидуальные занятия помогают членам группы прояснить и принять дополнительные решения. Благодаря этому терапевтическому методу процесс лечения становится более целенаправленным, лучше управляемым и более простым в управлении.
