(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)
Изменяющиеся взгляды Фулкса на комбинированную терапию
В своей первой книге по групповой терапии С.Х. Фулкс (1948: 41) писал:
Я считаю, что групповой анализ в сочетании с одной или двумя индивидуальными сессиями является оптимальным вариантом в частной практике.
Однако он не сохранил этот благоприятный взгляд на сочетание групповой и индивидуальной терапии. Шестнадцать лет спустя, в примечании к переизданию статьи, первоначально опубликованной в 1944 году, он отметил:
На этом этапе [то есть в 1944 году] комбинированное лечение (совместная индивидуальная и групповая терапия) считалось методом выбора, хотя осложнения, возникающие в этой двойной ситуации, не оставались незамеченными. Дальнейший опыт еще яснее показал достоинства и недостатки комбинированного лечения или группового анализа как такового, и в целом наше предпочтение склонялось к тому, чтобы оставить групповую ситуацию неусложненной, пока пациент участвует в группе (Фулкс, 1964: 37).
К сожалению, Фулкс не раскрывает подробно «достоинства и недостатки комбинированного лечения или группового анализа как такового». Когда он говорит, что предпочитает «оставлять групповую ситуацию неусложненной», пока пациент является членом группы, можно предположить, что он подразумевает, что такой пациент не должен одновременно проходить индивидуальную терапию.
Изначально Фулкс четко видел индивидуальную и групповую терапию как взаимодополняющие:
В группе акцент делается больше на настоящем, чем на прошлом. Соответственно, ей не нужно заниматься инфантильными, инстинктивными эротическими проявлениями… Если этого недостаточно для какого-либо индивидуума, это признак того, что более глубокие, ранние, регрессивные уровни слишком активны. Это, что показательно, совпадает с необходимостью индивидуальных сессий, где эти проявления могут быть проработаны (Фулкс, 1948: 31).
К моменту написания своей последней книги он уже не видел фундаментальных ограничений для групповой терапии:
С увеличением опыта становится все более вероятным, что большинство проблем можно решить в интенсивных группово-аналитических группах (Фулкс, 1975: 67).
Фулкс не объяснил, почему теперь ему казалось возможным работать с «более глубокими, ранними, регрессивными уровнями» в групповой обстановке. Если индивидуальная терапия и имела какое-то место, то только после группового анализа, и то лишь «если это вообще окажется необходимым» (Фулкс, 1975: 67). Изменение взглядов Фулкса остается необъясненным, а причина, названная некоторыми терапевтами, работавшими с ним — что Фулкс считал индивидуальную терапию излишней после введения групп с частотой два раза в неделю — кажется недостаточной.
Это краткое изложение изменяющегося подхода Фулкса к комбинированной терапии может служить своего рода прологом к представлению модели, которую я нахожу полезной на протяжении многих лет и которая, как будет видно, включает некоторые из первоначальных идей Фулкса. Сначала я опишу эту модель и ее практические аспекты, а также некоторые возникающие проблемы. После приведения примеров из моей практики я попытаюсь обозначить несколько теоретических предположений, которые, как мне кажется, оправдывают комбинированный подход.
Компоненты модели комбинированной терапии
Прежде чем описывать метод, сочетающий два разных режима лечения, важно четко понимать, что именно я сочетаю. Другие формы одновременной терапии, несомненно, возможны. Однако я не считаю, что можно сочетать что угодно с чем угодно. Например, я сомневаюсь, можно ли сочетать психоаналитические сессии ортодоксального типа с одновременной групповой терапией. То, что я сочетаю, — это психоаналитически ориентированную индивидуальную терапию, где я вижу пациентов не чаще двух раз в неделю, а большинство — только один раз в неделю, с еженедельной группой в стиле Фулкса. Я работаю с пациентами лицом к лицу, хотя иногда могу попросить некоторых из них использовать кушетку на ограниченное время. Я считаю, что перенос и контрперенос всегда нужно учитывать, но не всегда анализировать. Поскольку я занимаюсь определенными экзистенциальными аспектами психотерапии, я много работаю в «здесь-и-сейчас» (что всегда включает прошлое и указывает на будущее): это значительно сокращает разрыв между индивидуальной и групповой терапией (Кон, 1984).
Как и большинство групповых терапевтов, я работаю с небольшими группами из примерно восьми человек. Терапия проводится «группой», и в ней нет заданной темы. Существуют обычные границы времени, места и конфиденциальности. Отличие моей группы от типичной группы Фулкса в том, что все ее участники были или до сих пор находятся в индивидуальной терапии со мной. Это, как будет видно, я считаю ее сильной стороной, но это также создает свои проблемы.
Процедура
Допустим, Мэри была направлена ко мне для психотерапии. Я встречаюсь с ней, и если считаю, что мы можем работать вместе, предлагаю ей сначала провести шесть сессий. На пятой или шестой сессии мы принимаем решение, продолжать ли индивидуальную терапию на неопределенный срок. (В нескольких случаях люди прекращали терапию на этом этапе, а иногда я чувствовал необходимость предложить альтернативу.)
В какой-то момент, в зависимости от развития ее индивидуальной терапии, я предлагаю Мэри присоединиться к моей группе. За исключением нескольких особых случаев, это происходит не раньше чем через шесть месяцев индивидуальной терапии и не позже чем через восемнадцать месяцев. Пациенты могут отказаться от участия в группе, и тогда мы вместе исследуем, стоит ли продолжать индивидуальную терапию.
После того как Мэри присоединяется к (медленно открытой) группе, она продолжает индивидуальную терапию. Через некоторое время частота сессий сокращается до одного раза в две недели. В конечном итоге индивидуальная терапия прекращается, пока она еще находится в группе. Я могу иногда видеть ее индивидуально для одной или двух сессий, если проблема явно связана с группой. Пациенты всегда завершают терапию в группе. В среднем весь процесс длится от четырех до пяти лет.
Отбор пациентов
Для тех, кто работает в частной практике, как я, отбор происходит еще до встречи с пациентом. Например, мои пациенты — это люди, которые готовы и могут пройти частную терапию. Некоторые уже знают, что я сочетаю индивидуальную и групповую работу.
Я редко считаю, что кто-то из принимаемых мной пациентов принципиально не подходит для комбинированной терапии. Конечно, отбор не определяется диагнозом или симптоматикой (С.Х. Фулкс выражал аналогичную точку зрения в статье 1944 года, переизданной в 1964).
Однако отбор зависит от состава групп, которые я веду в данный момент. Я стараюсь избегать сильного дисбаланса между мужчинами и женщинами. Также может быть сложно работать с группой, где есть только один старший среди нескольких младших (и наоборот), или только один тяжело нарушенный пациент среди нескольких менее нарушенных (и наоборот). Таким образом, какими бы ни были мои намерения, я могу предложить комбинированную терапию не всем моим пациентам, даже если считаю, что она им полезна.
Проблемные области
Индивидуальный и групповой материал. Работа с одним и тем же человеком как индивидуально, так и в группе поднимает особые вопросы конфиденциальности. Я придерживаюсь практики не переносить в группу ничего из того, что пациент рассказывает мне на индивидуальной сессии. Здесь я не согласен с Яломом (1970: 317), который предлагает, чтобы в ситуации комбинированной терапии терапевт не связывал себя обещанием конфиденциальности. Я не понимаю, как возможна индивидуальная терапия, если пациент должен предполагать, что все, что он мне говорит, может быть мной перенесено в группу.
С другой стороны, пациент может принести в группу все, что пожелает, включая то, что произошло на индивидуальной сессии. На самом деле пациенты делают это сравнительно редко и почти полностью прекращают, как только группа начинает интересоваться тем, что происходит между ее участниками.
Вопрос о том, стоит ли разбирать на индивидуальной сессии что-то, произошедшее в группе, более сложен. Я не верю в строгое разделение индивидуальной и групповой терапии: поскольку я являюсь терапевтом в обоих случаях, это было бы довольно неестественно и лишило бы некоторых преимуществ комбинированного подхода. Если групповое событие, которое пациент приносит на индивидуальную сессию, иллюстрирует аспект его собственных трудностей, которые мы исследуем в индивидуальной работе, я готов рассмотреть это. Если же групповое событие касается одного или нескольких других участников группы, я предлагаю пациенту вернуть это в группу. Не всегда легко различить эти две ситуации, и в этой области возможны ошибки, которые я и сам совершал.
Перенос и контрперенос. По мнению Уильяма Абсе, «в аналитической терапевтической группе позитивный зависимый перенос усиливается первичными переносами» (Абсе, 1983). Это не совпадает с моим опытом, который, напротив, подтверждает мнение Фулкса о том, что «в более свободной ситуации группы аналитик становится более реальным как личность. Это смягчает фантазии переноса в отношении самых глубоких бессознательных уровней» (Фулкс, 1964: 24). Таким образом, цитируя Фулкса еще раз, группа может помочь «отучить пациента от переноса» (Фулкс, 1964: 27). Я вижу в этом часть процесса взросления, который группа как часть комбинированной терапии облегчает.
Комбинированный подход также дает терапевту возможность расширить наблюдение за своим контрпереносом. Видя, как пациент взаимодействует с другими, терапевт может лучше осознать свои собственные чувства собственничества и ревности. В группе терапевт перестает быть единственной значимой фигурой для пациента: это может позволить ему быть по-настоящему «хорошим» родителем и «отпустить» пациента.
Соперничество между сиблингами. Одно из возражений против объединения пациентов одного терапевта в группу заключается в том, что соперничество за благосклонность их терапевта/отца, чьим любимым ребенком каждый из них воображает себя в индивидуальной терапии, может подорвать группу. Я не нахожу, что это так. Мы все знаем, что пациенты ревнуют к человеку, которого их терапевт видел до них, и к человеку, которого терапевт увидит после них, даже и особенно если они никогда не встречали своих «соперников». В группе это соперничество выходит на поверхность, и «дети» учатся делиться своим «родителем» друг с другом, что является шагом на пути к независимости.
Расщепление. Процессы расщепления были подробно описаны Мелани Кляйн:
Отщепление преследующих фигур, которые формируют часть бессознательного, связано также с отщеплением идеализированных фигур. Идеализированные фигуры формируются для защиты эго от устрашающих образов (Кляйн, 1975: 241).
Без сомнения, комбинированная терапия провоцирует процесс расщепления, когда пациент остается неспособным воспринимать один и тот же объект одновременно как «плохой» и «хороший». Таким образом, терапевт может стать «преследующей фигурой», а группа — «идеализированной», или наоборот. Однако комбинированный подход также может помочь пациенту осознать свою склонность к «расщеплению» и достичь большей степени «интеграции и синтеза», как выражается Мелани Кляйн. (Позже я приведу пример этого.)
Комбинированная терапия с двумя терапевтами. В принципе, нет причин, по которым пациент не может проходить индивидуальную терапию с одним терапевтом и одновременно участвовать в группе другого. Иногда это может быть единственным вариантом, но мой опыт подсказывает, что более продуктивно, когда индивидуальный и групповой терапевт — один и тот же человек. Тесный и постоянный контакт между двумя терапевтами, необходимый для того, чтобы пациент осознал процессы расщепления, довольно сложно поддерживать, и группа не может помочь «отучить» пациента от переноса на другого, «отсутствующего» терапевта. Интеграция индивидуальной и групповой работы, которую я рассматриваю как цель комбинированной терапии, достигается более эффективно, если участвует только один терапевт.
Примеры из практики
1. Пациентка Б. Самостоятельно обратилась ко мне из-за трудностей в отношениях с мужчиной значительно старше ее. Это была привлекательная женщина лет двадцати с небольшим, с невыразительным лицом и почти полностью отрезанная от своих чувств. Она говорила очень бегло, но в ее словах была странная безжизненность. Ее отец ушел от матери, когда она была еще младенцем. Мать вышла замуж повторно, и отношения с отчимом постепенно стали напряженными и сложными. Мать казалась отстраненной, и Б., спасаясь от нарастающего дискомфорта, рано вышла замуж за мужчину, которого не любила. Брак быстро распался, после чего она вступила в череду неудачных романов. Ее текущий партнер был замкнутым, эмоционально и сексуально зажатым человеком. Неудивительно, что она видела в нем черты, которые ассоциировала с отчимом.
Я работал с Б. в индивидуальной терапии раз в неделю около восьми месяцев. Мы исследовали ее чувства по поводу того, что она воспринимала как равнодушие матери и отвержение со стороны родного отца, а также ее связь с отчимом. Главной задачей было ослабление ее интеллектуальных защит против глубокой обиды на всех трех родительских фигур. Отчасти это достигалось через анализ переноса. В ходе этой работы она разорвала отношения с тем мужчиной.
Б. была довольно изолированной, эмоционально неспособной выстраивать отношения с другими людьми, хотя работала секретарем эффективно и добросовестно. Можно сказать, что единственные отношения, которые у нее были, — это отношения со мной. Поэтому я решил, что пришло время предложить ей присоединиться к группе. Она отнеслась к этому скептически, но согласилась попробовать. Индивидуальные сессии продолжились.
В группе она добилась «успеха». Другие участники тянулись к ней: она интуитивно понимала многое из происходящего, и ее комментарии были ясными и точными, хотя и несколько отстраненными. Однако со временем группа стала терять терпение из-за ее отказа проявлять эмоции. Некоторые участники бросили ей вызов, и она отстранилась. Спустя много недель и еще несколько попыток «растопить лед» она наконец заплакала. С этого момента она начала привносить свои чувства в группу — сначала неохотно, но постепенно все свободнее.
Индивидуальные сессии продолжались еще год, в течение которого мы работали над двумя основными темами: ее встречей с родным отцом, которого она разыскала, и началом новых романтических отношений. После того как она выразила в группе гнев в мой адрес, мы смогли проработать ее негативные чувства ко мне на индивидуальных сессиях. Эти чувства сводились к тому, что она не ощущала полного принятия с моей стороны. Их исследование ослабило ее зависимость от меня. Я прекратил индивидуальные сессии, и она оставалась в группе еще год.
Она завершила терапию примерно через три года, из которых десять месяцев заняла индивидуальная работа, год — комбинированная терапия, и еще год — только групповая работа. Этот пример (как и другие, приведенные ниже, неизбежно сокращенный) иллюстрирует, среди прочего, растворение переноса в ходе комбинированной терапии.
2. Пациентка С. Женщина средних лет, жена директора художественного колледжа, обратилась ко мне с жалобой на то, что она «никогда по-настоящему не жила своей жизнью». Дочь строгой, узко религиозной матери и погруженного в себя, не поддерживающего отца, она была воспитана как «леди» и должна была всегда вести себя безупречно. Сфера сексуальности была строго табуирована, и когда в одиннадцать лет ее увидели сидящей на коленях у мальчика, ее жестко отругали. Внешне она превратилась в пассивную и покорную женщину, за которой скрывалась масса гнева и обиды.
С. вышла замуж за мужчину с похожим прошлым, который внешне был обаятельным, но оказался крайне доминантным мужем, определявшим ее желания, поступки и, особенно, вкусы, поскольку считал себя в этом экспертом. Именно он, например, выбирал шторы и обои. Их сексуальная жизнь прекратилась вскоре после свадьбы.
С. считалась «не творческим» членом семьи — оба ее ребенка изучали музыку — и мне пришла идея предложить ей рисовать свои чувства и сны перед каждой сессией, чтобы помочь ей раскрыть свой творческий потенциал. В удивительной серии рисунков она обнаружила, насколько глубоко интроецировала свою ограничивающую мать и ее запреты. Она также осознала фальшь в своих покорных отношениях с мужем. Ее скованность уменьшилась, отношение к жизни стало менее пораженческим, и она часто проявляла оптимизм и энтузиазм. Муж заинтересовался ее рисунками, и их отношения улучшились. Казалось, это успешная индивидуальная терапия. Она действительно «нашла себя», но могла ли она использовать это в отношениях с другими? Один рисунок, на котором она была изображена изолированной вне круга людей, заставил меня задуматься. Я предложил ей присоединиться к группе.
В группе, к своему удивлению, С. снова стала той тихой, неуверенной в себе женщиной, которой, как ей казалось, она больше не была, но также и той обиженной девочкой, которая чувствовала, что ее не слышат и не понимают. Группа раздражалась и теряла терпение из-за нее, особенно один молодой человек, увидевший в ней черты своей собственной матери. В конце концов она вышла из себя и накричала на него. После этого она почувствовала себя ужасно виноватой: она не вела себя как «леди». Теперь она обнаружила свою интроецированную карающую мать в реальной ситуации в группе: инсайт и опыт соединились.
В психотерапии всегда стоит вопрос о том, как понимание, достигнутое в терапевтической ситуации, может быть применено за ее пределами. Группа помогает пациенту преодолеть этот разрыв. Для С. значимые изменения начались именно в группе.
3. Пациент Д. Красивый молодой человек с безучастным лицом и немногословный. Его роман закончился; у него были трудности в общении с людьми; он не знал, чем заняться профессионально; чувствовал глубокую депрессию. Его сестра (которую я консультировал много лет назад) предложила ему обратиться ко мне. Сессии были трудными и наполненными молчанием. Д. был недоверчивым и необщительным.
После нескольких месяцев терпеливой работы с моей стороны Д. начал говорить о своих родителях. Отец и мать работали в помогающих профессиях, мать — властная, и, как он чувствовал, не особенно интересовалась им, отец — замкнутый и «слабый». Отец ушел из семьи, когда Д. был еще ребенком. Д. смог выразить некоторую обиду на свое детство.
Через два месяца я предложил Д. присоединиться к группе. Там он был так же молчалив и отстранен, как и в начале индивидуальных сессий. Группа проявила необычную терпимость и не давила на него. В этом случае группа коллективно играла роль терапевта, «удерживая» его, как это делал я. Индивидуальные сессии продолжались более оживленно, и был достигнут некоторый прогресс.
Внезапно Д. начал говорить в группе. Он рассказал о своей матери. Группа отреагировала сильно. Но на следующей индивидуальной сессии он снова замолчал. Его молчание было таким же защитным и враждебным, как в самом начале.
Теперь ситуация изменилась: Д. доверял группе, но не доверял мне. Процесс «расщепления» проявился очень ярко: либо я был тем, кому можно доверять, а группа воспринималась как преследующая, либо группа становилась «хорошим» родителем, а я — «плохим». Д. смог увидеть, как в индивидуальной работе, так и в группе, свою потребность разделять позитивные и негативные чувства, и хотя колебания между группой и мной еще сохранялись, была достигнута большая «интеграция», если использовать выражение Мелани Кляйн.
Теоретические предположения
Обращаясь к теоретическим основаниям этой модели комбинированной терапии, я хотел бы развить их, попытавшись ответить на три вопроса: Что я считаю центральной задачей индивидуальной терапии? Что я считаю центральными задачами групповой терапии? Почему я сочетаю эти два режима терапии?
1. Центральная задача индивидуальной терапии
Парадоксально, но важность индивидуальной терапии стала для меня особенно очевидной при чтении следующего отрывка из недавнего сборника статей о методах и теориях групповой терапии:
Терапевтическая «обстановка» — это рамки, в которых каждый индивидуум может обнаружить и проработать конфликты [Unverträglichkeiten] своей исходной группы, семьи. Терапевт видит группу в таких границах, которые позволяют ему рассматривать ее как оптимальную единицу для терапии (Behr et al., 1985: 105).
На первый взгляд это звучит убедительно. Конфликты зарождаются в семье: следовательно, лучшая терапевтическая обстановка для их разрешения — это группа. Но так ли это? О какой «семье» говорят авторы? Я предполагаю, что они имеют в виду семью из матери и отца, братьев и сестер, возможно, бабушек и дедушек, и даже теть и дядей. Действительно, группа может представлять такую семью, но большинство психоаналитических теоретиков сейчас скажут, что многие трудности — некоторые скажут, что все трудности — берут начало в отношениях матери и ребенка. Возникает вопрос: всегда ли группа является «оптимальной единицей для терапии» для людей с такими проблемами? Не является ли диадические отношения между пациентом и терапевтом более подходящими для обеспечения необходимого «корректирующего эмоционального опыта»?
Как мы видели, Фулкс на ранних этапах работы с группами был вполне ясен в этом вопросе:
Группа делает акцент на настоящем… ей не нужно заниматься инфантильными, инстинктивными эротическими проявлениями… Если этого недостаточно для какого-либо индивидуума, это признак того, что более глубокие, ранние, регрессивные уровни слишком активны. Это… клинически совпадает с необходимостью индивидуальных сессий (Фулкс, 1948: 31).
Уильям Абсе еще более категоричен:
Очень ранние и очень сложные проблемы диадических отношений в зависимой роли… лишь неадекватно прорабатываются в групповом анализе. Руководитель группы не может… уделить время и внимание для анализа раннего опыта каждого участника (Абсе, 1983: 21).
Х.Дж. Хоум также предполагает, что ранние объектные отношения — это область индивидуальной работы, в то время как «групповая ситуация, по-видимому, коренится в подростковом возрасте, и центральный конфликт — это конфликт власти» (Хоум, 1983: 146).
В их голосах есть отзвук сомнения в способности групповой терапии работать с очень ранними травмами. Если верно, что — по формулировке Фэйрбэрна — терапевт должен предложить себя в качестве «хорошего объекта», прежде чем пациент «рискнет» отпустить свои «плохие объекты», то вопрос в том, может ли группа выступать в роли такого «хорошего объекта». Винникотт выражает это проще:
Моя тезис заключается в том, что в терапии мы имитируем процесс, который характеризует поведение любой матери по отношению к своему младенцу. Если я прав, то именно пара мать-младенец может научить нас основным принципам, на которых мы строим нашу терапевтическую работу (Винникотт, 1965: 19–20).
Винникотт, несомненно, говорит здесь о «достаточно хорошей» матери — и хотя группа может, и иногда действительно действует как хорошая мать, я сомневаюсь, что она способна делать это последовательно и для одного конкретного пациента, который особенно в этом нуждается. Более того, я не думаю, что это ее задача.
2. Центральные задачи групповой терапии
Даже если мы считаем, что во многих случаях необходимо исследование и исцеление ранних травм, и что это лучше делать в индивидуальной терапии, чтобы можно было воспроизвести исходную диаду мать-ребенок и проработать явления переноса, важно помнить, что любая диада, и особенно отношения матери и ребенка, встроены в более широкую сеть. Какое-то время мы можем рассматривать диаду как «фигуру», а сеть как «фон», но, как верно заметил Фулкс (1948), индивидуума «можно рассматривать изолированно лишь искусственно» (Фулкс, 1948: 14), и «каждый индивидуум… в основе и центрально определяется… миром, в котором мы живем, сообществом, группой, частью которой мы являемся» (Фулкс, 1948: 10). Таким образом, концентрация на отношениях матери и ребенка, какой бы необходимой она ни казалась, может быть только временной. На мой взгляд, ее в конечном итоге нужно вернуть в более широкий контекст семьи и общества. Это и происходит в группе.
Группа черпает часть своего терапевтического потенциала из того, что является своего рода испытательным полигоном, где новые инсайты и установки могут быть опробованы в среде, которая ближе к реальности, чем ситуация пациент-терапевт, и в то же время, «как лучшая игра… [позволяет] индивидууму осуществить изменения — а также обмен — между внутренним миром и внешней реальностью, между собой и группой, и между группой и внешним миром» (Гарланд, 1982: 14). Возможно, мы можем рассматривать это как пример «третьей области человеческого существования» Винникотта, которая «не находится ни внутри индивидуума, ни снаружи, в мире разделяемой реальности», «потенциального пространства», где мы можем научиться справляться с разделением и «всеми производными от этого явления развитиями» (Винникотт, 1971: 129).
3. Причины для сочетания индивидуальной и групповой терапии
Даже если мы признаем необходимость как индивидуальной, так и групповой терапии, из этого не следует, что эти два режима должны проводиться одновременно, как в «комбинированной» работе. Абсе, например, предлагает, чтобы индивидуальный анализ предшествовал групповому, и затем, возможно, следовал дальнейший психоанализ (Абсе, 1983: 26). Фулкс, как мы видели, в своих поздних работах предполагает, что индивидуальная терапия должна следовать за групповым анализом, «если это вообще окажется необходимым» (Фулкс, 1975: 67). Почему же я выбрал сочетание этих двух режимов терапии в том виде, который описал?
Я рассматриваю каждого из нас как часть двух одновременных контекстов: внутреннего мира с его интернализованными ситуациями и отношениями («внутренними объектами», как их называют, или «репрезентационными моделями», если использовать более выразительный термин Джона Боулби) и внешнего мира реальных событий и взаимодействий. Эти два контекста, на самом деле, неразделимы: между ними происходит постоянный взаимообмен и взаимодействие, которые мы технически описываем терминами вроде проекции, интроекции, идентификации и переноса.
Я считаю, что в терапии необходимо обращаться к обоим этим контекстам, и полагаю (с Абсе и Хоумом), что «внутренний мир» более подходит для индивидуальной терапии, а «внешний мир» — для групповой работы (как неоднократно указывал Фулкс). Поскольку я считаю, что мы всегда одновременно принадлежим обоим мирам, я рассматриваю комбинированную терапию, где индивидуальная и групповая терапия переживаются одновременно, как подходящий выбор, когда это возможно.
Почему же я предваряю одновременную терапию индивидуальной работой и почему предпочитаю завершать процесс только групповой работой? Здесь в игру вступают другие соображения. Независимо от того, рассматриваем ли мы мать и ребенка вначале как слитное целое или признаем за младенцем некоторую отдельную идентичность, пусть даже рудиментарную, вероятно, что ранние травмы ребенок получает в то время, когда внешний контекст переживается очень смутно и в основном опосредуется матерью. Акцент делается на диадическом опыте, который лучше всего воспроизводится в отношениях пациент-терапевт. Переход в группу тогда подобен переходу в более широкий контекст семьи и школы, еще не отделяясь от родительской базы.
Это окончательное отделение подготавливается прекращением индивидуальной терапии и завершается уходом из группы. Я осознаю ограниченность метафор (что бы мы, психотерапевты, без них делали?), но эта терапевтическая последовательность, как мне кажется, соответствует естественному процессу взросления.
Обсуждение статьи Ханса В. Кона
Кейт Р. Хайд
Читая «Двойной контекст», я вспомнила исследование Барбары Дик (1975), где пациенты проходили индивидуальные сессии перед вступлением в еженедельную групповую терапию. Результаты исследования показали, что эта модель эффективна, и доктор Дик — одна из немногих, кто практикует групповой анализ и пишет о комбинированном подходе, хотя другие тоже его используют. Доктор Кон предлагает иную смесь индивидуальной и групповой терапии. Мне кажется, что за годы он разработал модель, которая подходит ему и его практике. Терапия — это мягкий процесс, возможно, лучше всего выраженный в цитате Кона из Винникотта: «Что мы делаем в терапии, так это имитируем процесс, который характеризует поведение любой матери по отношению к своему младенцу». Модель Кона начинается с индивидуальной терапии, но находится под влиянием его интереса к экзистенциальным вопросам, и групповая терапия добавляется, если это уместно. Возможно, именно его опыт с этой моделью позволяет техническим вопросам, таким как конфиденциальность и взаимосвязь двух терапий, решаться относительно легко. Конечно, Д. смог медленно выйти из своего кокона: сначала в индивидуальной терапии, затем в группе. Группа также понимала его потребности и реагировала на него. Очевидно, что наличие разных терапевтических ситуаций для человека, выражающего такие интенсивные чувства о преследующих и хороших объектах, бесценно для достижения большей «интеграции».
