(перевод Ефимова Кирилла Романовича, при содействии Института Групповой Терапии «Интеграция»)
Лечение пациентов с использованием сочетания индивидуальной и групповой терапии представляет собой сложную задачу как в теоретическом, так и в техническом плане. Неизбежные парадоксы, возникающие при таком подходе, могут поставить в тупик даже самого опытного клинициста. В данной статье рассматриваются некоторые из этих конфликтов, анализируются преимущества и недостатки комбинированного лечения, а также обсуждаются противопоказания для определенных категорий пациентов.
С увеличением разнообразия терапевтических методов перед клиницистами встает сложный выбор при составлении плана лечения для конкретного пациента. Одной из основных областей неопределенности является одновременное лечение пациента в индивидуальной и групповой терапии.
В своей обзорной статье Портер (1980) рекомендует дальнейшее изучение технических аспектов комбинированного лечения. С тех пор Ормонт и Стрим (1978), Вонг (1980), Рутэн и Алонсо (1982), Пфайффер и Спиннер (1985), Славинска-Холи (1983), Калигор, Филдстил и Брок (1984) и другие внесли значительный вклад в литературу по комбинированному лечению, включая факторы, влияющие на принятие решения о выборе такой модели терапии.
Тем не менее, остаются нерешенные дилеммы, которые необходимо учитывать при оценке плюсов и минусов комбинированного лечения. В данной статье мы предполагаем, что решение о комбинированном лечении принято обоснованно, и сосредоточимся на некоторых дилеммах, возникающих при сочетании групповой и индивидуальной терапии. Мы рассмотрим аргументы за и против по каждому из вопросов, а также предложим ряд противопоказаний для комбинированного лечения.
Организация лечения
Комбинированная терапия может быть организована несколькими способами. Например, пациент может работать с одним и тем же терапевтом в индивидуальной и групповой терапии или с двумя разными специалистами. Лечение в обоих форматах может начинаться одновременно или последовательно; аналогично, завершение терапии может происходить одновременно или поэтапно. В некоторых случаях индивидуальные сессии могут проводиться эпизодически в качестве дополнения к групповой терапии. Все эти модели имеют свои преимущества и недостатки, многие из которых уже обсуждались в литературе. Единственное, в чем сходятся большинство авторов, — это необходимость согласованной работы двух терапевтов, если они участвуют в лечении одного пациента: они должны разделять базовые клинические принципы и уважать работу друг друга для достижения успеха в терапии.
Ниже мы рассмотрим некоторые аргументы за и против различных методов организации лечения.
Один терапевт или разные терапевты
Один терапевт. Традиционный психоаналитический подход подчеркивает первостепенное значение переноса (трансфера) и его интерпретации как ключевого лечебного фактора. С этой точки зрения, один и тот же терапевт в индивидуальной и групповой терапии помогает сохранить «чистоту» переноса, минимизируя его отыгрывание. Кроме того, терапевт получает возможность наблюдать пациента в межличностном взаимодействии в группе. Нередко те, кто работает по такой модели, бывают удивлены, обнаружив, как их скромный в индивидуальных сессиях пациент превращается в «льва» в группе, или наоборот.
Разные терапевты. С другой стороны, если интенсивность переноса оказывается контрпродуктивной (например, у уязвимых пациентов), наличие второго объекта для переноса — помимо других членов группы — может помочь замедлить регрессию и способствовать прогрессу в терапии. Эта же категория пациентов может испытывать сильную нарциссическую травму от необходимости «делить» своего индивидуального терапевта с группой, что ставит под угрозу всё лечение. Для них возможность участвовать в группе, сохраняя при этом безопасное пространство индивидуальных сессий, может стать оптимальным вариантом, соответствующим фрейдовскому принципу «оптимальной фрустрации», необходимой для формирования зрелой личности.
Еще одно преимущество работы с двумя терапевтами — возможность взаимодействия с мужчиной и женщиной, что активирует различные аспекты переноса. Современные терапевты стали более чувствительны к влиянию гендера на процесс терапии, поэтому для некоторых пациентов доступ к обоим вариантам может быть полезен.
Наконец, практическая причина выбора двух терапевтов — ограниченное время. Большинство опытных специалистов физически не могут вести всех своих групповых пациентов индивидуально, хотя многим из них комбинированный подход был бы полезен.
Начинать и заканчивать лечение одновременно или последовательно
Одновременное начало. В нашей культуре до сих пор идеализируется симбиотическая диада «мать-дитя», поэтому предложить пациенту групповую терапию как равноценную альтернативу индивидуальной — всегда вызов. Одновременное начало обоих форматов может смягчить переживание «утраты» диады, которое часто возникает при добавлении группы к уже идущей индивидуальной терапии. Это особенно актуально, когда терапевт теперь должен «делиться» с группой незнакомых людей. Аналогично, одновременное завершение терапии может способствовать ощущению завершенности.
Последовательное начало. Ответственное лечение требует тщательного сбора анамнеза и постановки диагноза, поэтому на начальном этапе необходимо провести несколько индивидуальных сессий. Именно на этом этапе формируется терапевтический альянс. Если этот альянс хрупкий, пациенту будет сложно сразу начать групповую терапию, так как интенсивность взаимодействия с терапевтом окажется «размытой». В таких случаях предварительный курс индивидуальной терапии помогает укрепить альянс, познакомить пациента с процессом психотерапии и позволить личному материалу проявиться без преждевременного раскрытия перед группой. Проблема избыточной экспозиции особенно остра, если пациент присоединяется к уже сформированной группе, где другие участники уже знают друг друга; в новой группе, где все начинают вместе, этот фактор менее выражен.
Исследования Стоуна и Рутэна (1984), а также неформальные наблюдения опытных коллег показывают, что пациенты, прошедшие курс индивидуальной терапии перед группой, дольше остаются в групповом формате. Кроме того, бывают случаи, когда пациенту в группе требуется временный курс индивидуальных сессий — например, для работы с острым кризисом, который группа не может проработать в полной мере, или для восстановления после нарциссической травмы, полученной в группе, чтобы вернуться в неё в стабильном состоянии. Такой вариант может быть эффективен, если он согласован с группой и не является формой сопротивления групповой терапии.
Клинические конфликты, возникающие в процессе лечения
В предыдущем разделе мы рассмотрели конфликты, связанные с планированием лечения. Далее обсудим распространенные дилеммы, возникающие в процессе комбинированной терапии. Эти конфликты сами по себе не являются «хорошими» или «плохими», но требуют постоянного анализа, чтобы не мешать терапевтическому процессу.
Проблема конфиденциальности и секретности
Сложный вопрос: как защитить достоинство пациента и избежать ненужного стыда, но при этом не поощрять нездоровые секреты? Унижение пациента ради теоретической «чистоты» недопустимо; индивидуальный терапевт часто узнает детали, которые вызывают у пациента сильный стыд и которые легче раскрыть наедине.
Однако исследования показывают, что невысказанный стыд остается источником сопротивления терапии (Алонсо и Рутэн, 1988). Поскольку группа — это безопасное пространство для эмпатичного обсуждения таких тем, задача терапевта — помочь пациенту преодолеть страх и раскрыть болезненные секреты в группе, а затем проработать последствия.
Некоторые терапевты решают эту проблему, заранее оговаривая, что весь материал из индивидуальных сессий может (или должен) быть доступен группе. Но такой жесткий подход может заставить пациента вообще избегать болезненных тем. Даже если материал не столь травматичен, остается вопрос: должен ли терапевт ждать, пока пациент сам поднимет тему, или может сделать это сам? Большинство сходится во мнении, что если «секрет» нарушает правила группы (например, скрытый контракт), его необходимо раскрыть. Но менее ясно, как поступать с информацией, которая не угрожает группе, но может смутить других (например, проблемы с известным человеком или детали, компрометирующие члена семьи).
Общее правило: материал из индивидуальных или групповых сессий в идеале должен быть доступен в обоих форматах. Вопрос в том, как, когда и кем он должен быть представлен.
«Я — любимый ребенок или виноватый выживший?»
Если в группе часть участников также являются индивидуальными пациентами ведущего, а часть — нет, неизбежно возникает зависть и конкуренция. Это не всегда вредно; такая ситуация отражает реальные жизненные неравенства и дает возможность проработать нерешенные сиблинговые конфликты. Но что чувствует «любимчик» — пациент, который видится с терапевтом индивидуально? Укрепляет ли это его позицию или, наоборот, усиливает тревогу и мешает сближению с другими участниками? Не закрепляет ли это регрессивные фантазии о «слиянии» с терапевтом, вместо того чтобы развивать зрелые отношения?
Многие пациенты выросли в семьях, где успех одного означал страдание другого. Для некоторых комбинированная терапия — единственный способ выдержать групповую работу. Важно, чтобы терапевт осознавал эти динамики и держал их в фокусе группы.
«Можно ли уйти из одного формата, сохранив другой?»
Частый вид сопротивления в комбинированной терапии — расщепление: пациент делит свои образы на «хорошие» и «плохие» и проецирует их на разные форматы. Например, он может настаивать на уходе из группы или индивидуальной терапии, чтобы избежать интеграции. В такой ситуации возникает вопрос: допустимо ли продолжать один формат, отказавшись от другого?
С одной стороны, терапевт должен попытаться проанализировать это расщепление и напомнить о договоренностях. Но если пациент настаивает, ультиматум «всё или ничего» может создать этические и клинические проблемы. С другой стороны, потакание расщеплению подрывает авторитет терапевта и пугает пациента. Задача — помочь пациенту сохранить лицо, а группе — ощущение безопасности. Иногда конфликт невозможно разрешить, но в любом случае его последствия повлияют на всю группу и потребуют тщательной проработки.
Пациенты должны знать, что они могут ошибаться без риска быть «изгнанными». Терапевту важно контролировать контрперенос, чтобы не отвечать отвержением или местью.
Отыгрывание, acting out и acting-in
Цель терапии — дать пациенту возможность заново пережить ранние травмы и разрешить конфликты. В индивидуальной терапии это происходит через анализ переноса. В группе пациент может «отыгрывать» свои проблемы в реальном взаимодействии с другими участниками.
Преимущество комбинированной терапии в том, что пациент получает инсайты о своих внутренних объектах и одновременно видит, как они искажают его поведение в группе. Однако другие участники тоже привносят свои проекции, что может затруднить осознание собственного вклада в проблемы.
Групповой процесс иногда замедляет понимание пациентом своей ответственности, но анализ этих механизмов — часть терапии. Тем не менее, двойной формат может временно усложнить работу. С другой стороны, мощный терапевтический эффект возникает, когда пациент осознает, что его «враг» в группе — это отражение его собственных неприемлемых черт, и начинает двигаться к дифференциации и эмпатии.
Осознаваемые и неосознаваемые различия между терапевтами
Иногда два терапевта, работающие с одним пациентом, осознают свои различия, которые могут мешать лечению. Это может быть связано с разной профессиональной подготовкой, теоретическими подходами, личностными особенностями или просто честными разногласиями по поводу методов вмешательства. Например, немедицинский терапевт может не согласиться с назначением лекарств, или индивидуальный терапевт может подталкивать пациента уйти из группы в стрессовой ситуации.
Единственное решение — уважительное сотрудничество, но на практике терапевты редко обсуждают случаи, пока не возникнет кризис. Их способность работать вместе влияет на исход терапии.
Более серьезная проблема — если один терапевт узнает от пациента о сомнительных или неэтичных действиях коллеги. В такой ситуации пациент оказывается в безвыходном положении. Консультация с третьим специалистом может помочь, но если уважение между терапевтами не восстановится, пациенту, скорее всего, придется выбрать одного из них, что создаст дополнительные трудности.
Противопоказания к комбинированной индивидуальной и групповой терапии
Невозможно полностью избежать спасательных фантазий, которые возникают даже у самых стойких из нас в ходе интенсивной и сложной работы психотерапии. Важное предостережение — сохранять определенную скромность, признавать ограниченность всех наших вмешательств и тщательно учитывать противопоказания для лечения. В данном случае исследование противопоказаний для групповой, индивидуальной или комбинированной терапии — это сложный вопрос, заслуживающий тщательного обдумывания.
Есть причины рассмотреть ценность групповой терапии как единственного метода лечения. Сила движения самопомощи повысила нашу чувствительность к тому, что для некоторых пациентов групповая терапия, безусловно, является методом выбора. Связано ли это с комфортом принятия однородной группой или с ограниченным объемом работы большинства этих групп, поскольку они сосредоточены на одной основной проблеме или наборе вопросов, неясно и требует более тщательного исследования. Пока мы должны принять реальность, что такие группы, как «Анонимные Алкоголики», демонстрируют гораздо больший успех, чем задокументированные результаты других методов. Означает ли это, что группы в целом являются более эффективными контейнерами для ряда проблем, которые являются более аддиктивными и характерологическими? Некоторые из нас твердо убеждены, что это так. Если человек считает, что локус контроля находится вне себя, очень полезно, чтобы объекты его проекций регулярно появлялись в группе, и чтобы с этими проекциями можно было работать в контексте, который позволяет со временем вернуть их себе. Экономические трудности в оказании психиатрической помощи также вынуждают нас рассматривать групповую терапию с точки зрения экономической эффективности. Это палка о двух концах. Конечно, может возникнуть тенденция к чрезмерному использованию только группового формата для экономии денег; с другой стороны, мы можем быть удивлены эффективностью того, что до сих пор считали второсортным лечением.
Однако есть и другие причины избегать комбинированного подхода. В ситуациях, когда способность пациента разрешать расщепления слишком нарушена, попытка комбинированного лечения может быть вредной. Например, одна пациентка в очень регрессивной группе настаивала на индивидуальном терапевте и в конце концов его получила. После встречи с ним и осознания, что он ей нравится и что она не может эффективно справиться с расщеплением, она прекратила оба вида терапии. После тщательной работы она впоследствии вернулась в группу, членом которой была долгое время, четко заявив, что просто не справляется с двумя терапевтическими форматами.
Другие, для кого двойная модель может быть разрушительной, — это упорно мазохистичные пациенты, наиболее склонные к негативному терапевтическому ответу. В групповой терапии они стремятся предложить себя в качестве козлов отпущения с упорством, которое противоречит анализу! Как будто их единственное определение себя — быть самым ненавистным участником, и вскоре они становятся мишенями для садизма других участников. Этот цикл превращается в перверсное acting-in, которое противоречит целям группы, к большому ущербу для всех участников.
Много сомнений остается в способности маниакальных пациентов прогрессировать в группах, поскольку интенсивная стимуляция этого метода, по-видимому, усиливает их возбуждение. Аналогично, крайне шизоидные пациенты, которые не могут мобилизовать способность к отношениям вообще, могут быть настроены на неудачу в обстановке, где они должны взаимодействовать сразу с несколькими людьми.
Люди в кризисе часто не могут терпеть необходимость учитывать потребности других участников в группе и, как правило, чувствуют себя лучше в индивидуальной терапии, по крайней мере, пока основные кризисы не утихнут. В группе другие участники могут быть отличным источником поддержки и контейнирования, но индивид должен заслужить право монополизировать энергию группы на время, каким бы обоснованным ни было это требование.
Иногда пациентов направляют в группу в ошибочной попытке решить тупик в индивидуальной терапии. Групповая среда может помочь пациенту получить более широкую перспективу на индивидуальную терапию, но это редко бывает достаточно веской причиной, чтобы избегать разрешения тупика в индивидуальном лечении.
Наконец, основное противопоказание существует, когда клиницист осознает свой дискомфорт от необходимости делиться ответственностью за случай или когда клиницист все еще глубоко верит в превосходство одного метода лечения над другим. Эта амбивалентность не ускользнет от внимания пациентов и может ятрогенно создать невысказываемый секрет, который подорвет общий уход.
Заключение
Для нас кажется очевидным, что конфликт вездесущ, неизбежен и является семенем для многого из того, что является творческим и способствующим созреванию в человеческом опыте. Эта статья — попытка исследовать некоторые из вездесущих конфликтов, возникающих при лечении пациентов с использованием комбинированной индивидуальной и групповой терапии. Хотя по определению эти дилеммы не поддаются легкому решению — и мы не предлагаем никаких — тем не менее, более серьезная опасность заключается в отрицании и избегании конфликта.
Точно так же, как пациенты приходят к нам со своими невротическими решениями, и мы анализируем их, чтобы сохранить то, что хорошо, и разрешить то, что является маладаптивным, наша собственная работа также должна быть доступна для такого изучения, из которого мы можем продолжать учиться тому, как лучше лечить наших пациентов.
Для тех из нас, кто посвятил себя комбинированному лечению пациентов в индивидуальной и групповой терапии, существует необходимость в более дифференцированном понимании преимуществ и недостатков этого подхода и более широком осознании показаний и противопоказаний для разных популяций пациентов. Благотворные синергетические эффекты комбинированного лечения впечатляют, и эта модель обещает многое для глубинного вмешательства и анализа, когда она тщательно и вдумчиво применяется.
